Léčba akutní sinusitidy uMEDp

Sinusitida je v současnosti jedním z nejčastějších lidských onemocnění. Dospělí mají průměrně 3-4 nachlazení za rok a děti 6 až 10. Sinusitida se může vyvinout v jakémkoli věku.

• KLÍČOVÁ SLOVA: sinusitida, nachlazení, pansinusitida, zánět, sinusitida, etmoiditida, sfenoiditida, punkce, tomografie, erythromycin, oleandomycin, roxithromycin, Klacid

Sinusitida je v současnosti jedním z nejčastějších lidských onemocnění. Dospělí mají průměrně 3-4 nachlazení za rok a děti 6 až 10. Sinusitida se může vyvinout v jakémkoli věku.

Rýže. 1. Patogeneze sinusitidy – obstrukce sinus ostia
Rýže. 2. Nosní endoskopie – hnisavý výtok v nosní dutině a nosohltanu
Rýže. 3. CT vedlejších nosních dutin u akutní sinusitidy

Sinusitida je zánět sliznice vedlejších nosních dutin (PNS). V závislosti na poškození jednoho nebo druhého sinusu se rozlišuje maxilární sinusitida (nebo sinusitida), etmoiditida (zánět ethmoidálních dutin), frontální sinusitida (zánět čelního sinu), sfenoiditida (zánět klínového sinu), stejně jako kombinované poškození několika nebo všech dutin – polysinusitida a pansinusitida. Vzhledem k tomu, že zánět v nosní dutině je vždy v různé míře doprovázen výraznými zánětlivými změnami na sliznici nosní dutiny, je pro širší použití doporučován termín „rinosinusitida“ [1].

V závislosti na délce onemocnění existují:

• akutní sinusitida (trvání onemocnění méně než 12 týdnů);
• recidivující sinusitida (1 až 4 epizody akutní sinusitidy za rok);
• chronická sinusitida (trvání onemocnění více než 12 týdnů).

Tento článek se bude zabývat akutní sinusitidou, která je jedním z nejčastějších lidských onemocnění.

Podle závažnosti se sinusitida dělí na mírnou (obvykle katarální, virovou), střední a těžkou. Poslední dvě formy jsou hnisavé a jsou způsobeny bakteriální flórou [2].

Epidemiologie

Sinusitida je jedním z nejčastějších onemocnění, se kterými se setkáváme v primární zdravotní péči. Dospělí onemocní v průměru 3–4 nachlazeními ročně, zatímco děti 6–10. Většina případů akutní rinosinusitidy se vyvíjí v důsledku nekomplikované virové infekce horních cest dýchacích (URT). Někdy je ARVI komplikován bakteriální sinusitidou. Diagnostika bakteriální sinusitidy je poměrně obtížná, protože virová rinosinusitida je přibližně 200krát častější.

Patofyziologie

Při URT infekcích dochází k zánětu sliznice nosu a vedlejších nosních dutin. Sinusitida se obvykle vyvíjí v důsledku ucpání sinusových otvorů (obr. 1).

Doprovodným faktorem je virový nebo alergický zánět. Rozvoj sinusitidy je způsoben nejen ucpáním sinusových otvorů, ale také poškozením mukociliárního aparátu virem nebo tabákovým kouřem. Tekutina a bakterie se zachytí v dutině dutiny a bakterie se mohou začít množit.

Sinusitida se může vyvinout v jakémkoli věku. Maxilární a etmoidální sinus jsou přítomny již u kojenců. Frontální sinus se objevuje ve věku 5 let, ale pokračuje ve vývoji až do dospívání. Sfénoidní sinus se objevuje ve 3 a je plně vyvinut ve 12 letech.

Předisponující faktory

Existuje mnoho faktorů, které predisponují k rozvoji sinusitidy. Nejběžnější jsou URT infekce a alergie. Bylo popsáno následujících 5 skupin faktorů predisponujících k rozvoji sinusitidy [3]:

• onemocnění (infekce dýchacích cest, alergická rýma, stavy imunodeficience);
• dráždivé látky (tabákový kouř, znečišťující látky, chlór);
• anatomické rysy (deviace nosní přepážky, hypertrofie adenoidů, nehybnost řasinek epitelu, polypy, nádory a cizí tělesa v nosní dutině);
• léky (dlouhodobé užívání topických dekongestantů);
• trauma (zubní zákroky, potápění).

Paranazální dutiny jsou normálně sterilní. V 50 % případů bakteriální sinusitidy u dětí a dospělých, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Navzdory nízkému výskytu u dospělých Moraxella catarrhalis je třetím nejčastějším etiologickým faktorem u dětí, způsobuje až 20 % případů. Ve více než 10 % případů u dospělých je detekována anaerobní infekce (Bacteroides spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.). Polymikrobiální anaerobní infekce má nejčastěji odontogenní zdroj. Anaerobní infekce je u dětí vzácná. Akutní sinusitida může být také způsobena Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes další Streptokokové druhy. V méně než 5 % případů je sinusitida způsobena aerobní gramnegativní flórou, jako je např. Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp. и E. coli.

Často se u akutní sinusitidy kultivuje obsah nosních dutin Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophilia pneumoniaejejich etiologická role však nebyla prokázána.

Také u pacientů s akutní sinusitidou může být kultivována houbová flóra (Aspergillus spp., Zygomyces, Phaeohyphomyces). Jejich úloha nebyla přesně stanovena, proto se použití fungicidních přípravků nedoporučuje.

Respirační viry jako rhinovirus, virus chřipky a virus parainfluenzy se vyskytují samostatně nebo v kombinaci s bakteriemi ve 20 % případů akutní sinusitidy. Není zcela jasné, zda virová infekce předchází nebo doprovází bakteriální infekci.

Přestože je známa většina bakteriálních agens, které způsobují akutní sinusitidu, nelze totéž říci o jejich citlivosti na antibiotika. Za posledních 10 let došlo k výraznému nárůstu rezistence na penicilin. Streptococcus pneumoniae. 20–25 % izolovaných kultur vykazuje sníženou citlivost na penicilin. Mnoho kmenů je také rezistentních na jiná antibiotika, včetně trimethoprimu/sulfamethoxazolu (asi 22 %), makrolidů (asi 12 %), tetracyklinů (asi 9 %), klindamycinu (asi 4 %) a ceftriaxonu/cefotaximu (asi 2 %). Udržitelnost Haemophilus influenzae se v posledních letech stabilizovala. Většina kmenů Moraxella catarrhalis produkuje beta-laktamázu, prokazuje rezistenci na amoxicilin a cefalosporiny první generace. Hlavním důvodem vzniku rezistence je iracionální léčba akutních respiračních onemocnění.

Klinické projevy

Diagnostika bakteriální sinusitidy je založena na identifikaci příznaků onemocnění a posouzení jeho dynamiky. Akutní sinusitida se obvykle projevuje bolestí v oblasti postiženého sinu, s bolestí hlavy nebo bez ní. Akutní sinusitida se může vyvinout na pozadí infekční léze horních cest dýchacích. Někdy může být bolest zjištěna při palpaci horní čelisti nebo čela, což ukazuje na poškození odpovídajících dutin. Zatímco bolesti hlavy lokalizované v temporálních nebo okcipitálních oblastech svědčí o větším poškození etmoidního labyrintu nebo sfénoidních sinusů. Zelený nebo žlutý výtok z nosu může být oboustranný a spojený s horečkou a malátností (obr. 2).

diagnostika

Vyšetření obličeje by se mělo primárně zaměřit na hledání otoků obličeje a periorbitální oblasti. Bolest je detekována poklepem na hřbet nosu nebo oblasti sinusové projekce. Přítomnost asymptomatických očních komplikací lze určit stanovením pohyblivosti oční bulvy a posouzením zrakové ostrosti. Vyšetření nosní sliznice se provádí pomocí rinoskopie. Pro vyšetření zadních částí nosní dutiny se doporučuje použít lokální vazokonstriktory. Pomocí přední rinoskopie lze detekovat následující příznaky bakteriální sinusitidy: – hyperémie sliznice s mírnou injekcí cév; – mukopurulentní výtok; – hnis vytékající ze středního nosního průchodu; – predisponující anomálie nosu (vychýlená nosní přepážka, polypy atd.).

Od 5 do 10% bakteriálních sinusitid se vyvíjí v důsledku zubní patologie, takže pro stanovení bolesti je nutné zatlačit na horní zuby špachtlí. Krční lymfatické uzliny obvykle nejsou zvětšené a jsou nebolestivé. Zápach z úst může také naznačovat bakteriální sinusitidu (za předpokladu, že neexistuje faryngitida, cizí těleso nebo špatná ústní hygiena).

U dětí do 10 let postačí k diagnóze bakteriální sinusitidy kombinace údajů z anamnézy a fyzikálního vyšetření. Během vyšetření je možné zjistit přítomnost mukopurulentního výtoku a zvětšení nosních turbinátů.

Endoskopické vyšetření nosní dutiny

Vyšetření lze provést rigidním (0 nebo 30 stupňů) nebo flexibilním endoskopem o průměru 4 mm. Pokud jsou nosní průchody velmi úzké (například v dětství), lze nosní dutinu vyšetřit endoskopy o průměru 2,7 nebo 1,9 mm. Tato neinvazivní metoda vyžaduje minimum času a je pacientem bezbolestně tolerována. Studie se provádí po anémii a jednorázové lubrikaci nosní sliznice 10% roztokem lidokainu.

Ultrazvukové vyšetření

Rychlá, neinvazivní metoda, která se používá především pro účely screeningu, jako jsou běžné lékařské prohlídky. Ke skenování močových cest se používají speciální přístroje (Sinuscan aj.).

rentgenové vyšetření

Nejčastějším rentgenovým nálezem v diagnostice bakteriální sinusitidy je snížená vzdušnost nebo úplné zatemnění sinusu. Radiografie by měla být použita v klinické diagnostice pouze v případě pochybností o diagnóze sinusitidy, ale přesnost rutinní prosté radiografie u dospělých je pouze asi 54 %. Při použití konvenční radiografie u dospělých je diagnostickým kritériem pro bakteriální sinusitidu tloušťka sliznice větší než 5 mm. Diagnostická hodnota konvenční radiografie u dětí do 12 let je nízká.

Typické radiografické vyšetření vedlejších nosních dutin zahrnuje pořizování snímků v nasofrontální projekci. Kromě toho lze studii provést v nasofrontální a laterální projekci, aby se objasnil stav frontálních a sfénoidních sinusů. Všechny rentgenové snímky se pořizují s pacientem v přísně vzpřímené poloze, aby se určila hladina tekutiny v dutinách.

počítačová tomografie

CT má větší citlivost pro diagnostiku sinusitidy než radiografie. Rutinní použití této metody u akutní bakteriální sinusitidy se však nedoporučuje, protože až 87 % dospělých pacientů s časnými příznaky nachlazení má abnormální CT vyšetření. CT je indikováno u komplikací sinusitidy a v případech, kdy je konzervativní terapie neúčinná (obr. 3).

MRI nezobrazuje dobře kostní struktury, a proto je užitečná pouze při diagnostice sinusitidy mykotické etiologie.

Diagnostická punkce

Tento typ diagnostiky umožňuje posoudit objem a povahu obsahu postiženého sinu a získat představu o průchodnosti jeho přirozeného otevření. Punkce maxilárního sinu se provádí dolním nosním průchodem a čelního sinu trepanopunkcí přes přední stěnu sinu.

Bakteriologické vyšetření

Materiál pro výzkum lze získat z nosní dutiny nebo z postiženého sinusu punkcí. V případě sinusitidy je vhodné odebrat výtok z určité oblasti, například ze středního nosního průchodu. Výsledky studie nám umožňují získat informace jak o povaze bakteriální flóry, tak o její citlivosti na antibiotika.

Cílem terapie akutní sinusitidy je drenáž ucpaných dutin a eliminace patogenních bakterií. Užitečná může být lokální terapie pomocí páry, zvlhčovačů a fyziologických roztoků ve formě nosních sprejů. Dekongestanty, pokud se užívají nazálně nebo perorálně, mohou být také užitečné při akutní sinusitidě. Lokální dekongestanty by měly být používány s opatrností, protože dlouhodobé užívání může způsobit rhinitis medicamentosa. U akutní sinusitidy je třeba se vyvarovat použití antihistaminik, protože mohou způsobit nadměrnou suchost sliznice a také zvýšit viskozitu výtoku a tvorbu krust, což zase může zvýšit závažnost sinusitidy. Kontroverzní je také použití nosních sprejů s kortikosteroidy u akutní sinusitidy. Studie ukázaly, že až 60 % případů akutní sinusitidy se úspěšně vyřeší bez antibakteriální terapie. Účelem použití antibiotik je klinické uzdravení a prevence komplikací.

Ne všechny formy sinusitidy lze léčit antibiotiky, ale pouze středně těžké a těžké formy. Hlavními kritérii při rozhodování o jmenování antibiotika jsou celkový stav a stížnosti pacienta, anamnéza a přítomnost hnisavého výtoku v nosních průchodech.

Základem léčby akutní bakteriální sinusitidy je empirická antibiotická terapie. S přihlédnutím ke spektru typických patogenů a ruským údajům o jejich antibiotické rezistenci je lékem první volby u akutní sinusitidy amoxicilin-klavulanát. Amoxicilin-klavulanát zůstává antibakteriálním lékem volby pro akutní bakteriální sinusitidu z následujících důvodů:

• dostatečné pokrytí spektra účinku mikroorganismů, které způsobují akutní sinusitidu;
• nejlepší aktivita ze všech beta-laktamových léků proti Streptococcus pneumoniae se střední rezistencí na penicilin;
• relativně málo vedlejších účinků;
• nižší potenciál pro rozvoj lékové rezistence u mikroorganismů.

Amoxicilin-klavulanát 500 mg třikrát denně nebo 875 mg dvakrát denně by měl být použit jako léčba první volby u dospělých.

Léky druhé volby, které se předepisují v případě neúčinnosti prvního cyklu antibiotické terapie, jsou v současnosti makrolidy. Je nutné se podrobněji zabývat vlastnostmi makrolidů pro použití při léčbě akutní sinusitidy. Makrolidy jsou třídou antibiotik, jejichž chemická struktura je založena na makrocyklickém laktonovém kruhu. Hlavní klinický význam má aktivita makrolidů proti grampozitivním kokům (streptokoky, stafylokoky) a intracelulárním patogenům (mykoplazmata, chlamydie). Makrolidy se vyznačují zvýšenou antibakteriální aktivitou v důsledku jednosměrného účinku antibiotika a jeho metabolitu a schopnosti dosáhnout baktericidních koncentrací přesně v místě infekce. Kromě toho patří makrolidy mezi nejméně toxická a nejméně alergenní antibiotika. Antimikrobiální účinek makrolidů je způsoben narušením syntézy proteinů na ribozomech mikrobiální buňky. Kromě antibakteriálního účinku mají makrolidy imunomodulační a protizánětlivou aktivitu. Nejčastěji jsou makrolidová antibiotika předepisována perorálně. Hlavní vstřebávání léků probíhá v tenkém střevě. Biologická dostupnost makrolidů se pohybuje od 30 do 90 % v závislosti na léku. Při vstupu do krve se makrolidy vážou především na bílkoviny a krevní buňky a vstupují do různých orgánů a tkání. Makrolidy jsou schopny pronikat do fagocytárních buněk (makrofágů atd.), čímž zvyšují fagocytární aktivitu těchto buněk.

Mezi různými typy makrolidů (erythromycin, oleandomycin, roxithromycin, klarithromycin, azithromycin, spiramycin, josamycin, midecamycin) je pro léčbu akutní sinusitidy nejrozšířenější klacid (klaritromycin). Dospělým se obvykle předepisuje 250 mg 2krát denně. V závažných případech se dávka zvyšuje na 500 mg 2krát denně. Délka léčby se obvykle pohybuje od 5-6 do 14 dnů. Nejvhodnější formou pro léčbu akutní sinusitidy je prodloužená forma léku – Klacid SR. Obvyklá dávka pro dospělé je jedna tableta klarithromycinu s prodlouženým uvolňováním 500 mg užívaná perorálně jednou denně s jídlem. U závažnějších infekcí se dávka zvyšuje na 1000 mg jednou denně. Naše studie prokázaly, že použití Klacidu při léčbě akutní sinusitidy je účinné ve více než 90 % případů.

Jak je známo, mnoho infekčních onemocnění horních cest dýchacích, včetně akutní sinusitidy, se vyskytuje s tvorbou biofilmů. Biofilmy mnohonásobně (stotisíckrát) zvyšují odolnost patogenů pod jejich ochranou vůči lékům tradičně používaným k léčbě zmíněných infekcí. Klacid ničí polysacharidovou matrici biofilmů, zvyšuje permeabilitu biofilmu pro specifická etiotropní léčiva, a tak při přidání ke standardní terapii výrazně zvyšuje účinnost. Je důležité poznamenat, že schopnost Klacidu zničit matrici biofilmu nezávisí na přítomnosti nebo nepřítomnosti aktivity proti patogenu, který tvoří film. Zejména Klacid v terapeutických koncentracích nepůsobí na Pseudomonas aeruginosa, přesto však v řadě studií prokázal schopnost ničit biofilmy tvořené tímto mikroorganismem.

U dospělých lze k léčbě akutní bakteriální sinusitidy použít fluorochinolony třetí a čtvrté generace. Levofloxacin, sparfloxacin a moxifloxacin poskytují vynikající pokrytí spektra patogenů způsobujících onemocnění. Ovšem kvůli širokému spektru účinku a možnému zvýšení odolnosti Streptococcus pneumoniae Tyto léky by měly být vyhrazeny pro použití u pacientů s alergiemi na beta-laktamové léky nebo u pacientů s neúčinnou terapií.

Standardní průběh antibakteriální terapie akutní sinusitidy je 10 dní.

Z léků používaných k léčbě akutních sinusitid je třeba zmínit také lokální kortikosteroidy, mukoaktivní léky, imunomodulátory a léky pro irigační terapii.

Punkce vedlejších nosních dutin umožňují vymytí postižené dutiny antiseptickým roztokem, odstranění patologického sekretu a podání léčivé látky. Nejběžnější a snadno proveditelná punkce je maxilární sinus, který se nejčastěji používá při léčbě sinusitidy.

Metoda drenáže vedlejších nosních dutin má určité výhody oproti léčbě opakovanými punkcemi. Permanentní drenáž je zavedena do sinu přes lumen punkční jehly. Přítomnost katétru vytváří další cestu pro evakuaci sekretu ze sinu a zavádění léků do sinu.

Aktivní vyprazdňování vedlejších nosních dutin a podávání léků do nich lze provádět také posunem a použitím sinusového katétru YAMIK.

Odborné konzultace

Měli byste vyhledat radu odborníka ORL, pokud pacient:

• Za rok byly zaznamenány 4 a více případů bakteriální sinusitidy;
• akutní sinusitida, která nereaguje na terapii (antibiotická terapie a další léčebná opatření);
• existují anatomické odchylky;
• vznikly komplikace.

Primárním cílem je zajistit, aby pacienti pochopili, že úspěšnost antimikrobiální terapie závisí na dodržování léčebných doporučení a že riziko selhání léčby a rozvoje rezistence na antibiotika se zvyšuje se špatným dodržováním těchto doporučení.

Webové stránky vydavatelství “Media Sfera”
obsahuje materiály určené výhradně pro zdravotnické pracovníky. Zavřením této zprávy potvrzujete, že jste registrovaný lékař nebo student zdravotnického vzdělávacího zařízení.

• (bezplatné číslo pro dotazy na předplatné)
  Po-Pá od 10 do 18 hodin

• Nakladatelství Media Sphere
  PO Box 54, Moskva, Rusko, 127238
• [email protected]

• vkontakte
• Telegram

• Nakladatelství
• “Mediální sféra”

Výsledky vyhledávání: 0

Antibiotika v komplexní terapii bakteriální rinosinusitidy: možnosti a omezení

Více o autorech
Stáhnout PDF
Kontaktujte autora
obsah

Nosulya E.V. Antibiotika v komplexní terapii bakteriální rinosinusitidy: možnosti a omezení. Ruská rinologie. 2014;22(3):36‑40.
Nosulia EV. Antibiotika v kombinované terapii bakteriální rinosinusitidy: Možnosti a omezení. Ruská rinologie. 2014;22(3):36‑40. (In Russ.)

Jsou uvedeny údaje o významu antibakteriální terapie v komplexní léčbě akutní bakteriální sinusitidy. S přihlédnutím k rostoucí rezistenci nejpravděpodobnějších původců tohoto onemocnění na β-laktamy a makrolidy jsou uvedeny údaje o účinnosti respiračních fluorochinolonů, zejména léku Glevo, u akutní bakteriální sinusitidy.

Doporučujeme články na toto téma:

Problematika diagnostiky a léčby zánětlivých onemocnění vedlejších nosních dutin (SNS) patří v moderní otorinolaryngologii k nejčastěji diskutovaným. To je způsobeno několika dobře známými okolnostmi. V první řadě mluvíme o potřebě a obtížích odlišení nejpravděpodobnějších patogenů onemocnění. V počátečních fázích jeho vzniku je naprostá většina zánětlivých změn v SNP způsobena virovou infekcí, na jejímž pozadí se neustále vyvíjejí morfofunkční změny doprovázené inhibicí aktivity ochranných systémů sliznice horních cest dýchacích. Následně dochází k rychlé mikrobiální kontaminaci sliznice dýchacích cest s převažující lokalizací zánětlivých změn v SNP a výskytem charakteristických klinických příznaků.

Je třeba poznamenat, že akutní rinosinusitida (ARS) je jedním z nejčastějších onemocnění spojených s akutní respirační infekcí, která je náchylná k relapsu a v 10-15% případů má chronický průběh. Je registrována u 5–10 % pacientů s akutními respiračními infekcemi [1].

V každodenní klinické praxi je pro otolaryngologa pochopitelně obtížné odlišit virovou a bakteriální rinosinusitidu. Obvykle se za tímto účelem zaměřují na závažnost a trvání klinických příznaků u konkrétního pacienta. Předpokládá se, že akutní respirační infekce je zpravidla doprovázena více či méně výraznými projevy akutního respiračního syndromu. Hovoříme o takových příznacích, jako je ucpaný nos, přítomnost serózně-slizničního výtoku (z nosu nebo do nosohltanu), bolest v nasofaciální oblasti, snížení až ztráta čichu. Když uvedené příznaky mají minimální intenzitu (ne více než 3 body na vizuální analogové škále) a trvání onemocnění nepřesáhne 5 dní, tzn. existují důvody považovat tyto změny za projevy akutní respirační infekce (virové ARS). V těchto případech nejčastěji hovoříme o mírném průběhu ARS (ucpaný nos, hlenovitý nebo hlenohnisavý výtok z nosu, mírná bolest hlavy, pocit tíhy v oblasti nosu, normální nebo subfebrilní tělesná teplota, RTG ANP může odhalit parietální ztluštění sliznice edematózního charakteru). V tomto případě jsou hlavním etiologickým faktorem onemocnění, jak již bylo uvedeno, chřipkové viry, parainfluenza, respirační syncyciální virus, adenoviry, rinoviry atd.

Zvýšení závažnosti uvedených příznaků po 5. dnu od začátku onemocnění nebo jejich přetrvávání po dobu 10 dnů a déle svědčí o vysoké pravděpodobnosti bakteriální povahy ARS. U takových pacientů může spolu s nazální kongescí, mukopurulentním nebo hnisavým výtokem z nosu dojít k mírnému zvýšení intenzity bolesti hlavy, malátnosti a výraznějšímu zvýšení tělesné teploty – až na 38-38,5 ° C; Rentgen určuje homogenní pokles průhlednosti nebo hladiny tekutiny v jednom nebo dvou dutinách (středně těžká sinusitida – 4-7 bodů na vizuální analogové stupnici). Závažná akutní bakteriální rinosinusitida (ABRS), spolu s těžkou nosní kongescí, hnisavým výtokem z její dutiny, je doprovázena hypertermií (více než 38 ° C); intenzivní bolest hlavy, pastovitost, palpační bolest v oblasti obličejových stěn dutin; Rentgenový snímek – homogenní snížení průhlednosti, přítomnost hladiny tekutiny v postižených dutinách.

Typickými původci ABRS jsou Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, méně často identifikované Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus [2]. Srovnávací rozbor výsledků bakteriologických studií u ABRS však ukazuje na určité rozdíly v hodnocení etiologické struktury onemocnění. Zejména v četnosti identifikace jsou celkem patrné nesrovnalosti S. pneumoniae, H. influenzae, které lze nalézt méně často než např. S. aureus, Staphylococcus epidermidis [3].

Podle Evropského konsenzuálního dokumentu o rinosinusitidě a nosní polypóze [4] by se ABRS, na rozdíl od virové nebo postvirové, mělo předpokládat, pokud má pacient tři z pěti příznaků:

– výtok z nosu (většinou jednostranný);

– intenzivní bolest obličeje (obvykle jednostranná);

– zvýšená tělesná teplota (nad 38 ° C);

– přítomnost takových indikátorů zánětu, jako je C-reaktivní protein, zvýšení ESR;

– náhlé zvýšení závažnosti onemocnění po mírném snížení závažnosti jeho příznaků.

Klinicky je poslední příznak charakteristický pro postvirovou sinusitidu. Na rozdíl od virového ARS (běžné nachlazení), kdy se předepisuje výplach nosu solnými roztoky, dekongestanty, léky proti nachlazení a postvirový ARS (když se k léčbě virového ARS přidávají intranazální kortikosteroidy), je u ABRS potřeba použití antibiotik.

Je zřejmé, že pečlivá analýza klinických projevů (lokálních i systémových) ARS otorinolaryngologem umožňuje s jistou mírou spolehlivosti posoudit pravděpodobnou povahu onemocnění (virové, bakteriální) a rozumně stanovit taktiku léčby, racionálně přistupovat předepisování antibiotik a zároveň se vyhýbat polyfarmacii.

ORL lékař však nemá k dispozici spolehlivá diferenciálně diagnostická kritéria, která by mu umožnila s vysokou mírou jistoty hovořit o přítomnosti virové nebo bakteriální infekce u konkrétního pacienta, s výjimkou kulturního vyšetření sinusového aspirátu. [5].

Nedostatek vyváženého přístupu při určování indikací k antibakteriální terapii a iracionální používání antibiotik v těchto případech přispívá k nárůstu počtu rezistentních kmenů, což dále komplikuje výběr antimikrobiálních látek pro léčbu závažných onemocnění. Akutní respirační infekce je však závažným rizikovým faktorem, často spojeným s komplikovaným průběhem ARS, včetně rozvoje závažných orbitálních či intrakraniálních komplikací.

Moderní klinická doporučení a konsenzuální dokumenty odborníků zastupujících různé lékařské specializace proto upozorňují na důležitost vyloučení antibakteriálních látek z léčebných protokolů pro nekomplikovanou ARS během prvních 5-7 dnů vývoje onemocnění, protože předepisování antibiotik, jak je známo, nepředstavuje ovlivnit průběh a výsledek virové infekce . V některých studiích věnovaných tomuto problému však zaznamenali významný, i když nevýznamný přínos antibiotické terapie ARS na pozadí akutní respirační infekce. Hovoříme o 20 % pacientů, u kterých je její použití oprávněné vzhledem k bakteriální povaze ARS [6].

Jak je známo, míra spontánního zotavení z ARS se podle placebem kontrolovaných studií pohybuje od 50 do 70 % nebo více. V dobře navržených randomizovaných studiích využívajících informativní metody diagnostiky ARS s přísnými kritérii pro zařazení pacientů však byla účinnost předepisování antibiotik vyšší. Zejména se ukázalo, že antibiotikum (fenoxymethylpenicilin) ​​je významně účinnější než placebo v léčbě pacientů se sinusitidou s těžkými klinickými příznaky, zvýšenými hladinami C-reaktivního proteinu a zvýšeným ESR. Zároveň bylo zaznamenáno uzdravení u 37 % vyšetřených ve skupině s placebem a u 71 % pacientů užívajících antibiotikum [7]. Zdůrazňuje se, že obecně jsou antibiotika u ABRS indikována a jejich podávání podporuje rychlé uzdravení [8].

S ohledem na dosud nashromážděná data, pokud existují důkazy o bakteriální povaze ARS, je vhodné zahájit antimikrobiální léčbu co nejdříve. Je to dáno tím, že expekční management je v takových případech spojen s rizikem rozvoje rinogenních komplikací, dále s delším průběhem onemocnění, vysokou pravděpodobností jeho relapsu a chronicity [9].

Lékem volby pro mírné případy ABRS je amoxicilin, který vykazuje dobrou účinnost proti citlivým i středně odolným kmenům pneumokoků, avšak možnosti tohoto antibiotika jsou omezené v případech, kdy jsou původci ABRS H. influenzae nebo M catarrhalisprodukující β-laktamázy. Proto je jako výchozí lék pro empirickou antibiotickou terapii ABRS u dospělých preferován amoxicilin-klavulanát.

V těchto případech je možné použít i perorální cefalosporiny II-III generace, avšak jejich aktivita proti pneumokokům, zejména jeho penicilin-rezistentním kmenům, a Haemophilus influenzae se výrazně liší.

Současně je zaznamenána aktivita ceftriaxonu a cefotaximu (při intravenózním podání) proti všem S. pneumoniae, včetně kmenů rezistentních na penicilin [9].

V případě intolerance aminopenicilinů jsou alternativními léky makrolidy. Při užívání léků této skupiny je však třeba vzít v úvahu jejich nedostatečnou účinnost proti S. pneumoniae и H. influenzae [9].

Vzhledem k rostoucí rezistenci nejpravděpodobnějších patogenů ABRS na β-laktamy a makrolidy je třeba spolu s ceftriaxonem a vysoké dávky amoxicilinu klavulanátu (90 g amoxicilinu a 92 mg klavulanátu denně) respiračních fluorochinolonů (moxifloxacin, gatifloxacin, levofloxacin) [4].

Ve studii více než 1000 kmenů pneumokoků izolovaných od 2088 pacientů s komunitními infekcemi dýchacích cest bylo 48,3 % středně nebo vysoce rezistentních vůči penicilinu, zatímco 97,5 % izolátů vykazovalo vysokou citlivost na levofloxacin [11].

Fluorochinolony jsou často doporučovány jako léky druhé nebo dokonce první volby pro léčbu určitých kategorií pacientů (například těch, kteří v předchozích 4–6 týdnech užívali antibakteriální látky, nebo dospělých se středně těžkým až těžkým onemocněním) [12] .

To zohledňuje skutečnost, že aktivita levofloxacinu proti pneumokokům nezávisí na přítomnosti rezistence na penicilin [13].

Analýza údajů z klinických studií, metaanalýz a kazuistik neodhalila vyšší výskyt nežádoucích účinků spojených s užíváním fluorochinolonů (jako je moxifloxacin, levofloxacin) u ABRS a infekcí dolních cest dýchacích ve srovnání s jinými antibiotiky používanými k léčbě stejné indikace [13, 14].

Jedním z léků této třídy je antibiotikum Glevo (mezinárodní nechráněný název – levofloxacin, Glenmark Pharmaceuticals), registrované v Ruské federaci v roce 2008 a je vysoce účinné proti etiologicky významným patogenům ABRS. Podle informací zveřejněných na webu FDA (Food and Drug Administration) [15, 16] schválil americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv výrobu generických verzí fluorochinolonu levofloxacinu dvanácti farmaceutickými společnostmi. Zejména společnosti Glenmark Generics Ltd., Teva Pharmaceutical, Sandoz Inc. a dalších je povolena výroba generického levofloxacinu z důvodu vypršení patentu Johnson & Johnson na levofloxacinu. Přední odborníci FDA poznamenávají, že generické léky budou splňovat přísné standardy vysoké kvality a zaručují lékařům a pacientům stejný účinek jako originální lék.

Mechanismus baktericidního účinku levofloxacinu spočívá v potlačení bakteriální topoizomerázy IV a DNA gyrázy (topoizomerázy typu II) – enzymů nezbytných pro replikaci, transkripci, opravu a rekombinaci bakteriální DNA. V důsledku působení levofloxacinu dochází k výrazným morfologickým změnám v buněčné stěně, jádře a cytoplazmě bakteriálních buněk.

Spolu s dalšími mikroorganismy jsou nejpravděpodobnější patogeny ABRS citlivé na léčivo, jako např S. pneumoniae (citlivý na penicilin, středně citlivý, odolný), H. influenzae (citlivé na ampicilin, rezistentní), M catarrhalis.

Podle pokynů výrobce se Glevo při perorálním podání rychle a téměř úplně vstřebá, zatímco rychlost a úplnost absorpce závisí jen málo na příjmu potravy. Biologická dostupnost léčiva je 99 % a doba dosažení maximální koncentrace v krvi (Tcmax) je 1-2 hodiny; při užívání 250 a 500 mg je maximální koncentrace v krvi (Cmax) 2,8 a 5,2 μg/ml. Vazba léčiva na plazmatické proteiny dosahuje 30-40%. Díky těmto vlastnostem dobře proniká do orgánů a tkání – plíce, bronchiální sliznice, sputum, orgány genitourinárního systému, polymorfonukleární leukocyty, alveolární makrofágy. V játrech je malá část oxidována a/nebo deacetylována. Renální clearance je 70 % z celkového počtu. Poločas (T 1/2) je 6-8 hodin.

Při srovnání účinnosti léků Tavanic (Sanofi-Aventis, Francie) a Glevo (Glenmark Pharmaceuticals Ltd., Indie) u pacientů s exacerbací chronické rinosinusitidy u pacientů s exacerbací chronické rinosinusitidy nebyly zjištěny významné rozdíly v účinnosti a frekvenci nežádoucích účinků [17]. Glevo mělo zároveň lepší poměr ceny a efektivity oproti původnímu léku.

Antibiotická terapie je tedy důležitou součástí léčby ABRS. Použití léku Glevo pro tento účel se vyznačuje vysokou klinickou účinností a nízkou cenou, což určuje proveditelnost jeho použití, pokud existují vhodné indikace v praxi otorinolaryngologa.