LÉČBA OSTEOARTRITIDY (OSTEOARTRITIDY)

Existují dvě hlavní formy osteoartrózy: primární (idiopatická) a sekundární, která se vyskytuje na pozadí různých onemocnění.

diagnostika

Diagnóza OA je stanovena na základě stížností a anamnestických údajů pacienta, klinického a instrumentálního vyšetření a vyloučení jiných onemocnění. Důležitým diagnostickým faktorem je důkladný sběr anamnézy, který nám umožňuje identifikovat určité příčiny (rizikové faktory) rozvoje OA.

Rizikové faktory spojené se vznikem OA

Klinický obraz

Nejčastěji se jedná o klouby, které jsou vystaveny velké zátěži (kolena, kyčle), drobné klouby rukou (distální a proximální interfalangeální klouby, první karpometakarpální kloub) a páteř. Velký význam má poškození kyčelních a kolenních kloubů, které je hlavní příčinou snížení kvality života a invalidity u pacientů trpících OA.

Klinický obraz OA zahrnuje tři hlavní příznaky: bolest, křupání v kloubech a zvětšení objemu kloubů.

• Hlavním klinickým příznakem OA je bolest kloubů, která trvá většinu dní předchozího měsíce. Příčin bolesti kloubů je celá řada.

Povaha bolesti je různá, ale zpravidla je mechanická, tzn. Bolest se zesiluje při fyzické aktivitě a ustupuje s odpočinkem. Přítomnost zánětlivé složky v původu bolesti může být indikována náhlým zvýšením bolesti bez zjevné příčiny, výskytem noční bolesti, ranní ztuhlostí (pocit viskozity, gelu v postiženém kloubu), otokem kloubu (příznak sekundární synovitidy). Někdy se intenzita bolesti mění v závislosti na povětrnostních podmínkách (zvyšuje se v chladném počasí a vysoké vlhkosti) a atmosférickém tlaku, který ovlivňuje tlak v kloubní dutině. Gonartróza a koxartróza mají určité klinické příznaky:

• Při postižení kolenního kloubu se objevuje bolest při chůzi (zejména při sestupu ze schodů), je lokalizována podél přední a vnitřní plochy kolenního kloubu a zesiluje při ohýbání, slabosti a atrofii čtyřhlavého svalu, bolest je určena palpace projekce kloubního prostoru a / nebo periartikulárních oblastí (oblast “husí noha”). U 30-50 % pacientů se rozvíjí deformace kolenního kloubu s jeho vychýlením ven (genu varum) a nestabilita kloubu.
• Při postižení kyčelního kloubu je v počátku onemocnění bolest lokalizována nikoli v oblasti kyčle, ale v koleni, tříslech, hýždích, zesiluje při chůzi, ustupuje v klidu, dochází k omezení a bolesti při vnitřní rotaci. kloubu v ohnuté poloze. Dochází k atrofii hýžďových svalů, bolesti při palpaci oblasti třísla laterálně od místa pulzace femorální tepny a zkrácení nohy.
• Crepitus je charakteristickým příznakem OA, který se projevuje křupáním, praskáním nebo vrzáním v kloubech při aktivním pohybu a vzniká v důsledku porušení kongruence kloubních ploch, omezení pohyblivosti v kloubu nebo blokády „kloubní myší“ ( fragment kloubní chrupavky volně ležící v kloubní dutině).

• Ke zvětšení kloubního objemu nejčastěji dochází v důsledku proliferativních změn (osteofytů), ale může být i důsledkem otoku periartikulárních tkání. Zvláště charakteristická je tvorba uzlů v oblasti distálních (Heberdenovy uzliny) a proximálních (Bouchardovy uzliny) interfalangeálních kloubů rukou. Závažné otoky a lokalizované zvýšení teploty na kloubech se objevují zřídka, ale mohou se objevit s rozvojem sekundární synovitidy. Postupně se rozvíjejí deformace končetin (varózní deformita kolenních kloubů, „hranaté“ ruky, Heberdenovy a Bouchardovy uzliny v distálních a proximálních interfalangeálních kloubech rukou).

Na rozdíl od zánětlivých onemocnění kloubů nejsou u OA pozorovány mimokloubní projevy.

Laboratorní testy

Pro OA neexistují žádné patognomické laboratorní příznaky. Laboratorní testy by však měly být prováděny pro následující účely:

v Diferenciální diagnostika (u OA nejsou v klinickém krevním testu žádné zánětlivé změny, RF není detekována, koncentrace kyseliny močové v krevním séru je normální).

v Před zahájením léčby (obecné testy krve a moči, sérový kreatinin, sérové ​​transaminázy) za účelem zjištění možných kontraindikací předepisování léků.

• K detekci zánětu je nutné vyšetřit ESR a C-reaktivní protein. Pro sekundární synovitidu na pozadí OA je typický mírný nárůst. Výrazné zvýšení naznačuje další onemocnění.

v Vyšetření synoviální tekutiny by mělo být pro účely diferenciální diagnostiky prováděno pouze v přítomnosti synovitidy. OA je charakterizována nezánětlivou povahou synoviální tekutiny: průhledná nebo mírně zakalená, viskózní, s koncentrací leukocytů nižší než 2000/mm3.

Instrumentální výzkum

Rentgenové vyšetření je nejspolehlivější metodou diagnostiky OA, která odhalí zúžení kloubní štěrbiny, marginální osteofyty a zostření tibiálních kondylů a subchondrální sklerózu.

Při podezření na OA kolenních kloubů se provádí RTG snímek v předozadní a laterální projekci ve stoji k vyšetření patelofemorálního kloubu, RTG snímek v laterální projekci s flexí.

Při podezření na OA kyčelního kloubu je nutné provést RTG vyšetření pánevních kostí včetně obou kyčelních kloubů.

Rentgenologické příznaky často nekorelují s klinickými příznaky OA a častěji jsou klinickými příznaky provázeny pouze výraznější rentgenové změny, proto v rámci primární péče o starší pacienty s bolestí kolene při předepisování léčby OA je rentgenologický potvrzení diagnózy není nutné.

Indikace k RTG vyšetření kolenních kloubů při první návštěvě pacienta

• Mladý věk
• Trauma před nástupem bolesti kloubů (k vyloučení zlomeniny)
• Výrazný výpotek s výraznou deformací kloubu, zvláště při postižení jednoho kloubu
• Výrazné snížení rozsahu pohybu v kloubu
• Silná bolest kloubů, i když byla OA již dříve diagnostikována
• Plánovaná konzultace s ortopedem
• Neúčinnost adekvátní konzervativní terapie

Opakované radiografické vyšetření kloubů u OA by mělo být použito pouze pro klinické účely. Opakované RTG vyšetření kloubů u OA se provádí při podezření na novou patologii nebo plánovaný chirurgický zákrok na kloubu (po odeslání k ortopedovi ke konzultaci).

Diferenciální diagnostika

Diagnostika OA s přihlédnutím k diagnostickým kritériím nečiní potíže. Každou klinickou situaci je však nutné analyzovat z hlediska možnosti sekundárního vzniku OA.

Nemoci, které vyžadují léčbu

diferenciální diagnostika OA

Léčba OA

Léčebné cíle

· Poskytnout pacientovi pochopení jeho nemoci a schopnost ji zvládat: změna životního stylu, používání tělesných cvičení podporujících funkci kloubů, ochrana kloubů

· Snížit bolest

· Zlepšit funkční stav kloubů a zabránit rozvoji kloubní deformace a invalidity pacienta

· Zlepšit kvalitu života pacientů

· Zabránit další destrukci kloubní chrupavky

· Vyvarujte se nežádoucích účinků farmakoterapie a exacerbace doprovodných onemocnění

Při léčbě OA je nutné počítat

· Rizikové faktory pro OA

· Intenzita bolesti a stupeň kloubní dysfunkce

· Přítomnost zánětu

· Lokalizace a závažnost strukturálních poruch

· Přání a očekávání pacienta

Léčba OA by měla být komplexní a zahrnovat nefarmakologické, farmakologické a chirurgické metody.

Nefarmakologické metody

Zvýšení znalostí o nemoci snižuje bolest a zlepšuje funkci kloubů. Výuka každodenních cvičení pacientů a jejich manželů vede ke snížení bolesti. Tyto metody mají nízkou cenu.

Edukace pacienta by měla být povinnou součástí všech terapeutických programů pro OA, měla by být přizpůsobena individuálnímu pacientovi a obsahovat doporučení pro změnu životního stylu, snížení hmotnosti a cvičení (A, B).

Ztráta hmotnosti snižuje bolest a zlepšuje funkci kolena, přičemž ztráta hmotnosti 6,1 kg má velikost účinku 0,20 a 0,23 na bolest a funkci kolena. Hubnutí má pozitivní vliv na strukturální změny chrupavky a biochemické markery metabolismu chrupavek a kostí.

U pacientů s OA s nadváhou (BMI nad 25 kg/m 2 ) doporučuje se redukce hmotnosti (B, C).

Cvičení pro OA snižuje bolest a udržuje funkci kloubů, zejména v kombinaci s edukačními programy. Cvičení na posílení kvadricepsu výrazně snižuje bolest a je účinností srovnatelné s NSAID. Při OA kyčelního kloubu posilovací cvičení (izometrické, odporové) snižují bolest kloubů. U pacientů s OA je nutné brát v úvahu kontraindikace terapeutického cvičení, a to jak absolutní (nekontrolovaná arytmie, blok 3. stupně, nedávné změny na EKG, nestabilní angina pectoris), tak relativní (kardiomyopatie, srdeční vady, špatně kontrolovaná arteriální hypertenze).

Při OA kolenních kloubů je nutné pravidelné fyzické cvičení pro posílení síly čtyřhlavého svalu stehna a zvýšení rozsahu pohybu, aerobní cvičení (A). OA kyčelních kloubů vyžaduje také léčebný tělocvik, zejména posilovací cvičení (C).

Symptomatické rychle působící léky

Transdermální (lokální) formy NSAID

Lokální NSA mají dostatečný analgetický účinek u OA kolen a kloubů rukou, jsou dobře snášeny, ale měly by být užívány 2 týdny s následnou pauzou, protože s delším užíváním účinnost klesá.

Ke snížení bolesti při OA kolen a ručních kloubů, které se neuleví užíváním paracetamolu, nebo pokud pacient nechce užívat NSA perorálně, se doporučují transdermální (lokální) formy NSAID (A).

Krátkodobě (v prvních dnech 50 mg/den s postupným zvyšováním dávky na 200–300 mg/den) se krátkodobě používá opioidní analgetikum k úlevě od silné bolesti při neúčinnosti paracetamolu nebo NSAID a také nemožné předepisovat optimální dávky těchto léků.

Používá se krátkodobě k úlevě od silné bolesti, když jsou paracetamol nebo NSAID neúčinné a není možné předepsat optimální dávky těchto léků.

V případě OA se GCS injekčně aplikuje do kolenních kloubů ke snížení bolesti a symptomů zánětu, účinek trvá 1 týden až 1 měsíc. Doporučují se jednotlivé injekce methylprednisolonu (40 mg) nebo triamcinolonu (20 mg nebo 40 mg). Nedoporučuje se provádět více než 2-3 injekce ročně do stejného kloubu.

Intraartikulární aplikace glukokortikoidů (GCA) je indikována u OA kolene se zánětlivými příznaky (A).

Pomalu působící symptomatické léky

Chondroitin sulfát a glukosamin

Přípravky obsahující chondroitin sulfát a glukosamin mají mírný analgetický účinek a jsou vysoce bezpečné. Byly získány údaje o jejich možném strukturně modifikujícím účinku (zpomalení zúžení kloubní štěrbiny) u OA kolenních kloubů (chondroitin sulfát, glukosamin sulfát) a malých kloubů rukou (chondroitin sulfát se používá at.). 500 mg 2krát denně, po dlouhou dobu. Glukosamin sulfát je předepsán v dávce 1500 mg/den po dobu 4–12 týdnů, kúry se opakují 2–3krát ročně.

Přípravky obsahující chondroitin sulfát a glukosamin sulfát se doporučují u OA ke snížení bolesti a zlepšení funkce kloubů; účinek přetrvává několik měsíců po jejich vysazení a je pacienty dobře tolerován (A).

Experiment ukázal, že mechanismem účinku je inhibice IL-1β. Snižuje bolest, účinek přetrvává několik měsíců po ukončení léčby OA kolenních a kyčelních kloubů. Diacerein se užívá 50 mg 1x denně, poté 50 mg 2x denně dlouhodobě.

Inhibitor interleukinu 1 diacerein se používá ke snížení bolesti, zlepšení funkce kloubů a případně zpomalení progrese OA (A).

Četné studie in vitro a in vivo prokázaly, že NSAS zvyšují hladinu stimulátorů tkáňové produkce a mají chondroprotektivní účinek u indukované OA. NSAS snižuje bolest, snižuje potřebu NSAID a má následný účinek několik měsíců po dokončení léčby. Strukturu modifikující účinek NSAS byl prokázán ve 2 studiích u OA kyčle. Piascledine se používá v dávce 300 mg jednou denně po dlouhou dobu.

Avokádové sojové nezmýdelnitelné sloučeniny (ASNC) – piascledin se používá ke snížení bolesti, zlepšení funkce kloubů a případně zpomalení progrese OA (A).

Přípravky kyseliny hyaluronové

Preparáty kyseliny hyaluronové snižují bolest a zlepšují funkci kloubů, ale v hodnocení výsledků analyzovaných studií existuje významná heterogenita. V současné době se používají nízkomolekulární (mol. hmotnost 500–730 kilodaltonů) a vysokomolekulární (mol. hmotnost 12000 60 kilodaltonů) hyaluronátové přípravky. Nízkomolekulární a vysokomolekulární léky vykazují stejné výsledky, účinek trvá od 12 dnů do XNUMX měsíců. Léčba je dobře snášena velmi vzácně, při podání mohou bolesti kloubů zesílit jako záchvat pseudodny.

Hyaluronátové deriváty se používají k intraartikulární aplikaci při OA ke snížení bolesti (A).

Má symptomatický účinek (snižuje bolest a zlepšuje funkci kloubů v dávce 2,0 denně) a strukturně modifikující účinek v dávkách 1,0 a 2,0 denně u OA kolenních a kyčelních kloubů, užívá se 3 roky.

Používá se ke snížení bolesti a zpomalení progrese OA velkých kloubů (A)

Snižuje bolest, zlepšuje motorické funkce a zlepšuje kvalitu života u OA kyčle. Délka efektu je asi 10 let, frekvence infekčních komplikací a reoperací 0,2–2,0 % ročně. Nejlepší výsledky endoprotetiky byly pozorovány u pacientů ve věku 45–75 let s tělesnou hmotností

Operace náhrady kolenního kloubu vede ke snížení bolesti a zlepšení pohyblivosti.

Indikováno pro OA se syndromem silné bolesti, který nereaguje na konzervativní léčbu, v přítomnosti závažného postižení funkce kloubu (před rozvojem výrazných deformací, nestability kloubu, kontraktur a svalové atrofie) (A).