ZLOMENINA KOSTI A JEJÍ LÉČENÍ

Zlomeniny pánevních kostí zahrnují zlomeniny symfýzy stydké, innominátních kostí, acetabula, sakroiliakálního kloubu a křížové kosti. Pohybují se od minimálně posunutých stabilních poranění způsobených nízkoenergetickými pády až po výrazně posunutá a nestabilní poranění, která mohou být doprovázena rozsáhlým krvácením. Možné jsou i poranění genitourinárního systému, střevního a nervového systému. Diagnóza je stanovena prostým rentgenem a konvenčním CT. U mírných, stabilních zlomenin je nutná pouze symptomatická léčba. Nestabilní zlomeniny a zlomeniny s výrazným krvácením obvykle vyžadují ošetření zevní fixací nebo otevřenou repozicí s vnitřní fixací (ORIF).

• Patofyziologie |
• Etiologie |
• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Základy |

Patofyziologie zlomenin pánve

Pánevní kosti tvoří prstenec s předním a zadním sakroiliakálním vazem a vazivovými klouby mezi kostmi (syndesmózy). Pokud jsou pánevní kosti zlomené, prstenec může být poškozen, ale ne vždy; K poškození prstence dochází u ≥ 2 zlomenin a projevuje se jejich nestabilitou.

Komplikace

Pánevní dutina obsahuje mnoho důležitých anatomických struktur, které jsou často poškozeny. Může dojít k poranění cév (např. ilické žíly) a může způsobit vážné krvácení, zejména u poranění zadní části pánve. Krvácení může být vnější (označující otevřenou zlomeninu) nebo pouze vnitřní; v obou případech se může vyvinout hemoragický šok.

Typická jsou kombinovaná urogenitální poranění (například ruptura močové trubice a močového měchýře), zejména u zlomenin přední pánve. Je možné, zejména u zlomenin zadní pánve, poškození střeva. Při zadních zlomeninách mohou být poškozeny nervové kořeny a plexy v blízkosti sakrálních foramin.

Etiologie zlomenin pánve

Většina zlomenin pánve je způsobena vysokoenergetickým traumatem, nejčastěji nehodami motorových vozidel (včetně srážky s chodci) nebo pády z výšky. Někdy (například u zlomenin symfýzy nebo ramének stydké kosti) dochází ke zlomeninám při minimálním nebo nízkoenergetickém traumatu (například při pádu doma), zejména při osteoporóze.

Některé zlomeniny pánve, obvykle u dospívajících s obnaženými růstovými ploténkami, jsou malé avulzní zlomeniny přední nebo dolní kyčelní páteře nebo ischiální tuberosity.

Byly navrženy komplexní klasifikační systémy založené na mechanismu, místě a/nebo stupni stability poškození

Příznaky a známky zlomenin pánve

Ve většině případů se zlomeniny pánve projevují bolestí v tříslech a/nebo dolní části zad. Obvykle, zvláště u těžkých zlomenin, se projevují bolestí při současném tlaku na symfýzu stydkou a oba přední trny ilické horní; tento příznak může ukazovat na nestabilitu zlomeniny.

V závislosti na závažnosti zlomeniny může být narušena schopnost chůze.

Známky poškození genitourinárního a/nebo ženského reprodukčního systému (obvykle vagina) zahrnují:

• Krev v močové trubici
• Hematom v šourku nebo perineu
• hematurie
• Anurie
• Vysoká lokalizace a nemožnost palpace prostaty
• Vaginální krvácení

Poranění střev nebo konečníku může vést k

• Bolest v oblasti břicha nebo pánve
• Krvácení z konečníku
• Následný vývoj peritonitidy

Neurologická poranění může způsobit:

• Slabost nebo ztráta citlivosti a reflexů na dolních končetinách, konečníku, hrázi
• Inkontinence
• Zadržování moči

Úmrtnost je vysoká, když je zlomenina nestabilní nebo lokalizovaná vzadu, nebo když je komplikovaná hemoragickým šokem.

Diagnostika zlomenin pánve

• Radiografie
• Obvykle CT vyšetření bez kontrastu

Zlomeniny pánve by měly být vyloučeny, pokud se objeví bolest v pánvi nebo kyčli nebo pokud dojde k masivnímu traumatu. Rentgenový snímek pánve v předozadní projekci odhalí většinu zlomenin.

Zlomenina pánve
Изображение

KNIHOVNA FOTOGRAFIÍ DU CANE MEDICAL IMAGING LTD/SCIENCE

Posunutá zlomenina znamená, že je narušena integrita pánevního kruhu a může být podezření na další zlomeninu nebo lézi syndesmózy nebo vazivového aparátu. Může být nezbytné rentgenové záření ve specializovaných projekcích (například Judetův šikmý rentgen umožňuje vizualizaci acetabula).

CT je citlivější než radiografie a obvykle se provádí k identifikaci všech fragmentů zlomenin a určitých souvisejících poranění u zlomenin v důsledku vysokoenergetického traumatu. CT často není nutné u izolovaných zlomenin pubického ramene v důsledku nízkoenergetického traumatu nebo malých avulzních zlomenin.

Diagnostika a léčba přidružených poranění je důležitější než kompletní identifikace zlomeniny pánve. Je nutné provést vyšetření a posoudit závažnost poranění močového měchýře a močové trubice. Zkoušky zahrnují:

• Analýza moči k detekci hematurie
• Neurologické vyšetření
• Gynekologické vyšetření u žen k vyloučení vaginálního traumatu
• Pokud je to indikováno, provádí se retrográdní uretrografie ke kontrole traumatu uretry.

Tradičně se digitální rektální vyšetření u mužů používá ke kontrole nehmatného posunu prostaty směrem nahoru, což naznačuje zvýšené riziko poranění zadní stěny uretry. Proveditelnost této metody je však nejasná. Pokud existuje podezření na trauma uretry (např. protože je v uretrálním ústí viditelná krev), měla by být provedena retrográdní uretrografie.

Léčba zlomenin pánve

• U stabilních zlomenin většinou stačí pouze symptomatická léčba.
• U nestabilních zlomenin se provádí zevní fixace nebo otevřená repozice s vnitřní fixací (ORIF).
• U výrazného krvácení se provádí zevní fixace nebo někdy angiografická embolizace či tamponáda pánve.

V případě zlomeniny pánve je konzultován ortoped nebo traumatolog. Téměř všichni pacienti se zlomeninami pánve (kromě stabilních zlomenin, jako jsou minimálně posunuté zlomeniny rami pubis) by měli být hospitalizováni na pozorování, aby se zajistilo, že se krvácení nevrátí.

na stabilní zlomeniny pánve Léčba je často pouze symptomatická, kdy pacient může chodit bez pomoci.

Ke zlomeninám acetabula dochází v důsledku vysokoenergetického traumatu (např. pád z výšky nebo autonehoda). Zlomeniny acetabula, které jsou posunuty nebo zůstávají nestabilní po uzavřené repozici, jsou léčeny chirurgicky. Zlomeniny acetabula s poškozením zadní stěny se léčí nechirurgicky. U těchto poranění se doporučuje konzultace s ortopedem.

Nestabilní zlomeniny pánve by měla být co nejdříve zajištěna obvazem (např. prostěradlem) nebo stabilizována komerčně dostupnými pánevními obvazy na pohotovosti; taková stabilizace může často snížit nebo zastavit krvácení. Konzultace s ortopedem je nutná u nestabilních zlomenin pánve ke stanovení indikace k ORIF nebo zevní (subkutánní) fixaci šroubem. Zevní fixaci šroubem může provést na pohotovosti ortoped.

Indikace pro externí fixaci šroubem zahrnují

• Pokračující krvácení nebo hemodynamická nestabilita, zejména u pacientů s masivním poraněním pánve
• Multisystémová poranění
• Potřeba stabilizace před převedením do služeb pokračující péče

Zevní šroubová fixace snižuje komplikace a délku hospitalizace.

Zdravý rozum a preventivní opatření

Zlomenina (MKN-10: M84 Narušení integrity kosti) – porušení kontinuity kosti, může být způsobeno jednorázovým silným mechanickým poškozením, ale i opakovaným poškozením nebo stresem (únava nebo stresová zlomenina). Jednoduchá (uzavřená) zlomenina – není komunikace mezi zlomenou kostí a vnějším prostředím, otevřená (složitá) zlomenina – taková komunikace existuje.

Proces hojení zlomeniny lze rozdělit do 3 překrývajících se fází: zánět, reparace a remodelace.

Během fáze zánětu bezprostředně po zlomenině dochází k ruptuře cév medulárního kanálu, kortikální ploténky, periostu a přilehlých měkkých tkání; tvorba hematomu mezi konci poškozené kosti (12 hodin); akutní traumatický zánět s migrací polymorfonukleárních leukocytů a monocytů do místa poškození (24–48 hodin); organizace hematomu, proliferace elementů podobných fibroblastům a endoteliálních buněk, tvorba granulační tkáně (48–72 hodin).

Během fáze opravy morfogenetické proteiny uvolněné z poškozené kosti podporují diferenciaci buněk pluripotentní granulační tkáně na osteoblasty a chondroblasty. Tyto buňky produkují směs chrupavky, drsné vazivové kosti a vazivové tkáně, které tvoří primární kalus. Ten vyplní mezeru mezi konci poškozené kosti, spojí a stabilizuje zlomeninu a dosáhne maximální velikosti do konce 2–3 týdnů (u nekomplikovaných zlomenin).

Primární (dočasný) kalus – původně vytvořená hrubá vazivová kost, vyplňující mezeru mezi konci poškozené kosti, spojuje a stabilizuje zlomeninu, maximální velikosti dosáhne do konce 2-3 týdnů. Kalus je z velké části odvozen z prekurzorů osteoblastů migrujících z vnitřní vrstvy periostu a endostu.

Sekundární kalus vzniká resorpcí primitivní a tvorbou lamelární kosti, která přispívá k pevnému kostnímu spojení v místě zlomeniny (po 6 týdnech).

V mozolech existují 3 zóny podle lokalizace: endosteální kalus – se tvoří v dřeňové dutině, intermediární kalus spojuje konce korových plátů a periostální kalus kolem protilehlých konců kostních fragmentů. Formace periostu a endostu jsou dočasné, zajišťují pouze fixaci fragmentů nezbytných pro proces fúze. K fúzi fragmentů podél linie lomu dochází díky intermediárnímu kalusu, který se tvoří později než periostální a endostální kalus. Nejméně výrazný je endosteální kalus, ve kterém dochází ke kostní tvorbě zpravidla podle desmálního typu, bez předběžného chrupavčitého stadia.

Osteogenní buňky se za přítomnosti dobrého krevního zásobení diferencují na osteoblasty, které tvoří nové kostní trabekuly (desmální nebo intramembránová osteogeneze); při absenci nebo nedostatečném rozvoji cév (vnější část kalusu) se pluripotentní buňky diferencují na chondroblasty, které tvoří chrupavku (enchondrální osteogeneze). Mechanické namáhání (např. špatně imobilizovaná zlomenina) také podporuje tvorbu chrupavky v kalusu.

Během fáze přestavby Při hojení zlomeniny se obnovují pevnostní charakteristiky a struktura kosti a resorpcí primitivní kosti a tvorbou lamelární kosti se vytváří sekundární kalus, který podporuje pevné kostní spojení v místě zlomeniny (po 6. ). Chrupavčitý kalus prochází enchondrální osifikací a je nahrazen hrubými vazivovými kostními trámci.

Osteoklasty, jejichž počet se v této fázi zvyšuje, resorbují mineralizovanou odumřelou kost, stejně jako přebytečnou trabekulární hrubou vazivovou kost primárního kalusu. Zároveň se proliferující osteogenní buňky diferencují na osteoblasty, které tvoří nové kostní trámčiny orientované podle linií mechanického namáhání, kterému je kalus vystaven. Hrubá vazivová kost primárního kalusu je postupně odstraněna a nahrazena lamelární kostí. V tomto případě se tvoří Haversovy systémy, ve kterých nově vytvořené osteony jednoho fragmentu protínají lomnou linii a jsou zasazeny do jiného fragmentu.

Během procesu remodelace periostální kalus téměř úplně zmizí, intermediární kalus se postupně mění v kompaktní kost s charakteristickou osteonovou strukturou a endosteální kalus je přebudován na dřeňovou dutinu s prvky spongiózní kosti.

K silnému spojení úlomků dochází až po rekonstrukci celého primárního kalusu (okolo lomové oblasti) za vzniku nových havarových systémů, které při průchodu lomnou linií úlomky spojují k sobě. Na konci tohoto procesu lze zcela obnovit původní konfiguraci kosti, přičemž na rentgenovém snímku nelze určit místo zlomeniny.

Primární hojení zlomenin – hojení (zejména kortikální kosti), prováděné bez tvorby masivního periostálního (vazivově-chrupavčitého) kalusu, za podmínek stabilní osteosyntézy; vyznačující se rychlou obnovou (až 5 týdnů) normální struktury a funkce poškozené kosti.

Sekundární hojení zlomenin – hojení probíhající ve fázi tvorby fibrokartilaginózního kalusu; pozorováno, když jsou fragmenty pohyblivé a nejsou pevně připojeny.

• Informace pro pacienty
• Elektronický příjem
• Jmenování
• Hodnocení pacienta
• Často kladené dotazy
• Kontakty
• Instrukce

• Informace o lékařské organizaci
• Příprava na výzkum
• Pravidla vnitřního řádu
• Pravidla hospitalizace
• Přijetí povinného zdravotního pojištění
• Dokumenty a licence

• Образование
• Informace o vzdělávací organizaci
• K žadateli
• Další odborné vzdělávání