Asi něco endokrinního. “. Klinický případ

Na začátku popisu anamnézy bych chtěl hned upřesnit, že v diagnostice a léčbě tohoto pacienta jsem se stal „posledním“ lékařem. Přede mnou byla připravená karta pacienta s výsledky všech navrhovaných studií, odhalující mnohostranné symptomy a poskytující odpovědi na mnoho otázek. Proto pro mě bylo snazší než pro kohokoli jiného, ​​než přidat do seznamu diferenciálních diagnóz „něco endokrinního“ a pokusit se tuto diagnózu potvrdit. Tento úkol se ukázal být jednoduchý a moje vděčnost všem předchozím lékařům, kteří shromáždili tak podrobnou anamnézu, nezná mezí.

Dotyčným pacientem je mladá fenka toy plemene jorkšírský teriér ve věku dvou let. Toto plemeno psa okamžitě navrhuje seznam geneticky podmíněných nemocí, takže již při prvním jmenování (i bez ohledu na příznaky) začínáme mít podezření: jsou „na vině“ mozkové patologie; portosystémové zkraty a všechna další onemocnění typická pro psy trpasličích plemen?

Dovolte mi zopakovat, že jsem dostal hotovou anamnézu, takže diagnóza mi byla jasná. Ale jak se vyšetřuje pacientova tabulka, je jasné, proč bylo provedeno tak masivní vyšetření zvířete. V tomto článku bych rád viděl vysvětlení nezbytnosti všech diagnostických kroků.

Anamnéza života Pes není nijak jedinečný: poslední odčervení bylo provedeno před 3 měsíci; očkování bylo prováděno každoročně; Rýhy jsou vždy pravidelné a bez patologií. Krmení bylo podle majitele „normální“: strava zahrnovala prémiové jídlo, kuře, vejce, sýr, ovoce a zeleninu. Už popis psího jídelníčku (ačkoli nikdy nedostala syrové, velmi tučné nebo „zcela uzené“ jídlo) mohl naznačovat příčiny zvracení. Měsíc (než se projevily příznaky) byl pes u svého majitele ve Finsku, čímž se seznam diferenciálních diagnóz nerozšířil, protože klimatické a epizootické podmínky jsou podobné trvalému bydlišti pacienta.

Lékařská anamnézapopsal majitel: „Asi 2 týdny bylo pozorováno nechutenství, periodické zvracení žluči, žaludeční šťávy a nestrávené potravy. Mezi kojením a zvracením nebyly žádné specifické intervaly. Ne každé krmení bylo doprovázeno zvracením. Pes není náchylný na požírání cizích předmětů nebo nekontrolovatelné sbírání čehokoli na ulici. „Stolice, močení – nebyly pozorovány žádné patologické změny.“

Léčba na jiných ambulancích podle majitelů nevedla ke stabilizaci stavu, příznaky progredovaly, zvracení bylo každodenní, chuť k jídlu se nevrátila. Předchozí rutinní vyšetření neukázala diagnózu. Majitel zmínil možnost epizod hypoglykémie v důsledku léčby na předchozí klinice; ale protože neexistovaly žádné listinné důkazy, které by to podporovaly, zůstala tato skutečnost bez náležité pozornosti.

Třetí týden nemoci

Počáteční údaje fyzikálního vyšetření nebyly původní: hmotnost 2 kg; teplota – 39,3; kožní turgor je snížen; sliznice jsou růžové; dýchání – bez patologií; auskultace – žádné patologie; lymfatické uzliny – žádné patologie.

V dutině ústní nebyly zjištěny žádné závažné změny; Byla zaznamenána přítomnost středního množství zubního plaku. Byla zjištěna oboustranná dislokace patel 2. stupně.

Při vyšetření neurologem byla zaznamenána přítomnost středně těžké ataxie a byla vydána doporučení pro diagnostiku a léčbu základního primárního onemocnění.

Dutina břišní je při palpaci nebolestivá, charakteristická je plynatost.

Při fyzikálním vyšetření byly identifikovány pouze dvě patologie, které se staly klíčovými! Pozoruhodný je pokles turgoru, který, jak známo, může maskovat některé změny v krevních testech. Je pozoruhodné, že data fyzikálního vyšetření neprocházejí během vývoje onemocnění významnými změnami. Bohužel v této fázi diagnostiky není seznam diferenciálních diagnóz výrazně redukován.

V důsledku primárních studií byly odhaleny následující odchylky od normy:

Index	Výsledek	Referenční hodnoty
Amoniak	181, 68 mmol/l	0-55 mmol / l
Žlučové kyseliny po 12 hodinách hladovění	11,6 mmol / l	0-5 mmol / l
Močovina	19,89 mmol / l	3,5-8,0 mmol / l
Sodík	138 mmol / l	141-160 mmol / l
Pásové neutrofily, relativní hodnoty	14	0-2
Lymfocyty, relativní hodnoty	15	17-30
Specifická pankreatická lipáza	Norm	0-200

Při parazitologickém vyšetření trusu nebyly zjištěny prvoky a vajíčka helmintů. Ultrazvuk dutiny břišní prokázal přítomnost difuzních změn v jaterním parenchymu, charakteristických pro proteinovou dystrofii.

Na základě výsledků vyšetření byla provedena tato jmenování:

1. Kompletní dieta s nízkým obsahem bílkovin
2. Metrogyl 5,0 ml 2krát denně intravenózně
3. Cefoperazon (zředěný na 20,0 ml fyziologickým roztokem) 150 mg 2krát denně intravenózně
4. Ursodeoxycholová kyselina 20 mg perorálně jednou denně
5. Laktulosový sirup 2-3 ml perorálně 2-3x denně (volte dávkování, které nezpůsobuje změny ve stolici)

Proto má ošetřující lékař podezření na „nějakou patologii“ jaterního parenchymu, která by mohla vést k takovým příznakům a změnám v rutinních studiích. Gastrointestinální krvácení nebylo považováno za pravděpodobné kvůli absenci anémie a anamnéze. Do budoucna upřesním, že histologické vyšetření jaterního parenchymu prokázalo přítomnost středně těžké tukové hepatózy a proteinové dystrofie.

Stav pacienta se výrazně zlepšil, chuť k jídlu se vrátila, ale stále byla snížená. Někdy majitelé psa krmili násilím. Aktivita se zvýšila, třes a ataxie ustaly.

Pět dní po zahájení symptomatické terapie byla provedena opakovaná studie krevního séra a OCA:

Index	Výsledek	Referenční hodnoty
Amoniak	32,5 mmol/l N	0-55 mmol / l
Žlučové kyseliny po 12 hodinách hladovění	11,4 mmol/l	0-5 mmol / l
Močovina	12,46 mmol/l	3,5-8,0 mmol / l
Pásové neutrofily, relativní hodnoty	4	0-2
Lymfocyty, relativní hodnoty	40	17-30
Monocyty, relativní hodnoty	9	3-8

Čtvrtý týden nemoci

Obsah močoviny v krevním séru se také vrátil k normálu a činil 6,85 mmol/l. Diagnóza primárního onemocnění byla v této fázi terapeutické léčby pozastavena. Vzhledem k tomu, že byla pozorována progrese ataxie a třesu, byla provedena opakovaná návštěva neurologa a doporučeno MRI mozku, které odhalilo přítomnost kortikální atrofie.

Protože se očekávala terapeutická korekce základního onemocnění, bylo vyšetření mozku považováno za nezbytné. Do jaké míry by zjištěná atrofie mozkové kůry mohla způsobit rozvoj symptomů, bylo třeba posoudit po podání glukokortikoidů.

Po MRI byl předepsán dexamethason v dávce 1,0 ml intramuskulárně jednou denně.

Pes se klinicky uzdravil. Dexamethason psa nejen zbavil třesu a ataxie, ale také zabránil návratu zvracení a anorexie!

Pátý týden nemoci

Téměř okamžitě po vysazení dexametazonu se stav psa výrazně zhoršil, zvracení se obnovilo, chuť k jídlu zmizela a třes se zvýšil.

Během kontrolní návštěvy terapeut zaznamenal bledost sliznic (nový příznak!), obnovení ataxie a třes. Vzhledem k tomu, že se ve zvratcích objevila krev a melena, bylo navrženo, že to bylo způsobeno vedlejším účinkem při použití dexametazonu. Tento předpoklad je celkem logický, protože Takové nežádoucí účinky při užívání glukokortikoidů ve vysokých neurologických dávkách nejsou neobvyklé!

Opakované rutinní studie:

Index	Výsledek	Referenční hodnoty
Amoniak	32,5 mmol/lN	0-55 mmol / l
Žlučové kyseliny po 12 hodinách hladovění	11,4 mmol / l	0-5 mmol / l
Močovina	28,55 mmol / l	3,5-8,0 mmol / l
Sodík	153,5 mmol/l N	141-160 mmol / l
Draslík	5,9 mmol / l	3,6-5,55 mmol / l
Chloridy	93,6 mmol/l	100-118 mmol / l
Fosfor	2,4 mmol / l	0,9-2,0 mmol / l
Albumin	47,44 g / l	25 – 45 g / l
Glutamátdehydrogenáza	6,5 IU/L	0-6 IU/l
Hemoglobin	83 g / l	130 – 190 g / l
Červené krvinky	3,64 * 10 12/l	5,4-7,8 * 10 12/l
Bílé krvinky	24,2 * 10 9/l	6-17 * 10 9/l
Hematokrit	24,7%	37 54-%
Pásové neutrofily, relativní hodnoty	14	0-2
Lymfocyty, relativní hodnoty	12	17-30
Monocyty, relativní hodnoty	9	3-8

Krevní parazité nebyli metodou PCR detekováni.

Hlavními příznaky jsou anémie a gastrointestinální krvácení.

Na základě výsledků vyšetření byla provedena tato jmenování:

1. Transfuze červených krvinek
2. Cefoperazon 150 mg 2krát denně intravenózně
3. Nucené krmení (často, v malých porcích), dieta s nízkým obsahem bílkovin
4. Enterosgel 1 lžička 3x denně

Výsledky OCA den po transfuzi červených krvinek také naznačují anémii (a tedy možné pokračování krvácení). Byla provedena opakovaná transfuze červených krvinek a pokračovalo se v symptomatické léčbě včetně infuzní terapie. Po opakované transfuzi červených krvinek byly hladiny hemoglobinu, červených krvinek a hematokritu obnoveny, ale po 3 dnech byla pozorována recidiva anémie.

Šestý týden nemoci

Po ukončení infuzní terapie (kvůli progredující anémii) se příznaky: anorexie, zvracení, ataxie, třes – opakovaly. Byla provedena transfuze červených krvinek, která všechny příznaky upravila, ale po dvou dnech bylo zvracení častější. Při vyšetření nebyla zjištěna hmatná cizí tělesa ani bolest v dutině břišní.

Dále byla provedena esofagogastroduodenoskopie a rentgenová kontrastní studie gastrointestinálního traktu se síranem barnatým. Endoskopie odhalila známky středně těžkého zánětu, materiál žaludeční sliznice byl odebrán k histologickému vyšetření. V důsledku radiokontrastního vyšetření nebyly zjištěny žádné známky částečné nebo úplné obstrukce.

Hladiny pankreatické lipázy specifické pro psy jsou normální.

Byla předepsána symptomatická antiemetika a infuzní terapie.

Index	Výsledek	Referenční hodnoty
Močovina	31,44 mmol / l	3,5-8,0 mmol / l
Kreatinin	100,2 umol/l	35-85 μmol / l
Amyláza	1107 IU/L	200-1000 IU/l
Vápník	3,17 mmol / l	2,3-3,0 mmol / l
Fosfor	3,32 mmol / l	0,9-2,0 mmol / l
Hemoglobin	189 g / l	130 – 190 g / l
Červené krvinky	8,06 * 10 12/l	5,4-7,8 * 10 12/l
Hematokrit	53,6%	37 54-%
Pásové neutrofily, relativní hodnoty	8	0-2
Lymfocyty, relativní hodnoty	37	17-30

Anémie je pryč, krvácení do trávicího traktu (vyvolané dexametazonem?) ustalo, ale i přes to se stav psa zhoršuje.

Tělesná teplota klesá a zůstává v rozmezí 2-36,4 stupňů po dobu 36,5 dnů. Ataka křečí druhý den po poklesu tělesné teploty byla důsledkem hypoglykémie (která se objevila poprvé za celou dobu diagnostiky a léčby!). V této fázi začal ošetřující lékař mít podezření na „nějakou“ endokrinní patologii, která by mohla spojovat různé symptomy do jediného koherentního systému.

Pes byl přijat k hospitalizaci za účelem infuzní terapie a diagnózy Addisonovy choroby (ACTH stimulační test).

Koncentrace kortizolu v krevním séru před podáním ACTH byla 19,04 nmol/l, 1 hodinu po podání ACTH v dávce 0,125 mg intravenózně – 12,73 nmol/l.

Výsledky vyšetření potvrdily suspektní diagnózu: hypoadrenokorticismus.

Sedmý týden nemoci

V procesu studia anamnézy jsem měl samozřejmě mnoho otázek souvisejících s některými nesrovnalostmi mezi příznaky Addisonovy choroby a naším pacientem. Existovaly však na ně celkem logické odpovědi: hypoglykémie se dala maskovat neustálým příjmem laktulózového sirupu ve velkých objemech; každá transfuze červených krvinek vyžadovala použití „terapeutických“ glukokortikoidů; Symptomy poškození CNS byly plně vysvětleny údaji MRI; melena mohla být výsledkem užívání dexamethasonu v neurologických dávkách…

Výsledkem použití jednoduchého diagnostického testu byla konečná diagnóza a zvolena jediná správná léčba.

Od potvrzení diagnózy pes užívá fludrokortison, jehož dávkování bylo zvoleno během prvního měsíce léčby úpravou příznaků a také na základě údajů kontrolních laboratorních testů: stanovení hladiny elektrolytů, studium biochemického profilu krevního séra.

Závěr

Klinická diagnóza: Addisonova choroba.
Přidružená onemocnění: Atrofie mozkové kůry; střední tuková hepatóza a proteinová dystrofie jaterního parenchymu.
Léčba: etiotropní terapie: fludrokortison (Cortineff) 30 mcg jednou denně (konečná dávka); v případě potřeby a při zhoršení stavu – symptomatická terapie.

Tento klinický případ opět potvrzuje, že bez jasně stanovené diagnózy nelze vybrat správnou léčbu pro pacienta. Diagnostická fáze však může být značně zdlouhavá a pracná. Léčba zaměřená na odstranění nebo nápravu základní příčiny onemocnění je vždy jediná správná.

Informace uvedené v této části nejsou návodem pro samoléčbu zvířete. Informace o etiologii, patogenezi a příznacích onemocnění jsou uvedeny ve velmi zkrácené a zjednodušené formě.

Rány

1. 1. Typy krvácení:

• krev je tmavá třešeň, vylévá se rovnoměrným proudem bez pulzace – žilní krvácení;
• krev je šarlatová (světle červená), vytéká pod výrazným tlakem s rovnoměrnou pulzací – arteriální krvácení;
• krev je červená, stéká po kapkách – kapilární krvácení;
• při poškození velkých neurovaskulárních svazků (pažní, femorální tepny) může být krvácení smíšeného typu.

1. 2. Zastavte krvácení (je-li to nutné):

• těsné obvazování rány – žilní, kapilární;
• turniket – tepenný, šířka turniketu minimálně dva centimetry, povolovat každou půl hodinu.

1. 3. Léčba rány:

• výplach sterilním fyziologickým roztokem nebo chlorhexidin diglukonátem, překrytí rány gázovým obvazem.

1. 4. Co NEléčit rány u zvířat:

• zelenka;
• jod;
• různé antibiotické prášky

Okamžité alergické reakce (anafylaxe)

1. 1. Důvody:

• podávání léků;
• podávání vakcín a sér;
• kousnutí hmyzem, pavoukovci a hadem.

1. 2. Příznaky:

• srážení;
• vyrážka;
• otok očních víček, tlamy;
• otok horních cest dýchacích;
• udušení.

1. 3. Co dělat

• nepanikařte;
• dexamethason (fosforečnan sodný dexamethason se prodává v lékárnách pro lidi) intramuskulárně, nebo výhodně intravenózně 1,0 ml;
• vezměte zvíře co nejdříve na veterinární kliniku.

Poruchy trávení (zvracení, průjem atd.)

1. 1. Důvody:

• virové infekce;
• helminthiasis (červy);
• intoxikace;
• potravinová intolerance;
• cizí těleso gastrointestinálního traktu;
• vnitřní onemocnění (hepatitida, pankreatitida, selhání ledvin atd.);
• bakteriální infekce;
• babezióza (pyroplazmóza);
• toxoplazmóza.

1. 2. Co dělat

• nepanikařte;
• změřte tělesnou teplotu (rektálně, to znamená „na zadku“, namažte teploměr jakýmkoliv tukem, rtutí po dobu 5 minut, elektronický až do signálu);
• norma u psů, koček, králíků a potkanů ​​je od 37,5 do 39,0;

1. 3. Co dělat, když je teplota 39,5 – 40,5?

• okamžitě kontaktujte veterinární kliniku.

1. 4. Co dělat, pokud je teplota v normálních mezích?

• hladovění (dospělá zvířata 24 hodin, štěňata a koťata od 2 do 6 měsíců 12 hodin, do 2 měsíců 8 hodin);
• enterosgel 2-5 ml 4x denně po dobu 3-4 dnů.

1. 5. Co když to nezmizí a ještě se to zhorší?

• okamžitě kontaktujte veterinární kliniku.

1. 6. Co NEDĚLAT:

• panika;
• dát zvířeti vodku;
• dát zvířeti vodku a vejce;
• dát zvířeti roztok manganistanu draselného;
• udělat klystýr;
• vyvolat zvracení;
• podávat antibiotika.

<strong>Poruchy dýchání (kašel, dušení, dušnost, potíže s dýcháním)</strong>

1. 1. Důvody:

• virové infekce;
• helminthiasis (červy);
• kardiomyopatie;
• vnější fyzické faktory (při chůzi příliš tahá);
• bronchopneumonie;
• plicní otok.

1. 2. Co dělat

• nepanikařte;
• vezměte zvíře co nejrychleji na veterinární kliniku.

<strong>Svědění a plešatost</strong>

• ektoparazité (blechy, klíšťata);
• helminthiasis (červy);
• plísňová infekce (aka lišejník);
• alergie;
• endokrinní poruchy.

<strong>Slinění</strong>

• stres a neklid;
• alergie;
• intoxikace;
• aspirace silně zapáchajících látek;
• virová infekce.

<strong>Záchvaty a zhoršená koordinace pohybů</strong>

• epilepsie;
• intoxikace;
• virové infekce;
• poruchy cerebrálního oběhu;
• endokrinní poruchy;
• vnitřní onemocnění (selhání ledvin);
• toxoplazmóza.

<strong>Poruchy močení a defekace (absence močení/defekace, časté močení/defekace, v malých dávkách)</strong>

• urolitiáza;
• cizí těleso gastrointestinálního traktu;
• cystitis;
• pilobesoary gastrointestinálního traktu;
• atonie gastrointestinálního traktu.

<strong>Letargie, nedostatek chuti k jídlu</strong>

• babezióza (pyroplazmóza);
• virové infekce;
• helmintiázy (červy);
• vnitřní nemoci.

• okamžitě kontaktujte veterinární kliniku.

<strong>Je nutné vědět!</strong>

1. 1. Normální tělesná teplota u psů, koček, potkanů, králíků, morčat je 37,5 – 39,0 stupňů.

1. 2. Březost u psů a koček trvá 63 – 65 dní.

1. 3. Vzteklina (klasická forma):

• infekce, když se sliny dostanou do otevřené rány (z kousnutí);
• inkubační doba (asymptomatická, ale izolace viru je možná) 14–60 dní;
• prodromální stadium (změny chování, náladovost, chytání much, úzkost) 2 hodiny – 4 dny;
• fáze vzrušení (agrese, slintání, slídění) 1 – 4 dny;
• paralytické stadium (progresivní paralýza) 3-4 dny;
• smrt.

Kromě klasické vztekliny existují také „tichá“ vzteklina – paralýza a smrt bez předchozí agresivity – a „atypická“ vzteklina. Častější je „tichá vzteklina“. Pokud tedy máte:

• pes nebo kočka nejsou očkováni proti vzteklině;
• chován na dvoře nebo v ohradě;
• neexistují žádné údaje o kousnutí / Jste si vědomi kousnutí;

a pro vašeho psa nebo kočku:

• letargie;
• tuhá chůze;
• nedostatečná koordinace pohybů;
• pokles dolní čelisti;
• kašel s dávením;
• srážení;
• neschopnost krmit;
• změny chování/agrese;

• nepanikařte;
• nedotýkejte se zvířete;
• nedovolte dětem dotýkat se zvířete;
• Zavolejte na místní oddělení vztekliny.

Měli byste si také pamatovat, že:

• lékař veterinárního lékařství, který nepracuje na oddělení vztekliny, má plné právo zvíře nevyšetřit, pokud u tohoto zvířete neexistují informace o očkování proti vzteklině;
• vzteklá zvířata nejsou léčena;
• U lidí v případě předčasné léčby vztekliny nastává smrt v 99,9 % případů.

1. 4. Trichophytóza, mikrosporie atd. (také známý jako lišejník):

• nejsou indikací pro eutanazii (eutanazie), i když jsou v domě děti;
• léčitelná.

1. 5. Očkování psů a koček:

• provádí se 5–10 dní po povinném odčervení (odčervení);
• provádí se od 2 měsíců věku komplexními vakcínami proti moru, parvovirové enteritidě, parachřipce, infekční hepatitidě a leptospiróze – psi, proti panleukopenii, kaliciviróze, virové rhinotracheitidě, chlamydiím/leukémii – kočky;
• opakované podání vakcíny (od stejného výrobce) se provádí po 3 týdnech (21 dnech);
• stabilní imunita vzniká pouze 10–14 dní po opakované vakcinaci;
• Očkování proti vzteklině se provádí od 3 měsíců (12 týdnů) věku jednou dávkou vakcíny;
• před a během 10–14 dnů po přeočkování by zvíře nemělo chodit po ulici ani mít kontakt s jinými neočkovanými zvířaty;
• následné očkování se provádí jednou ročně jednou dávkou komplexní vakcíny a jednou dávkou vakcíny proti vzteklině po celou dobu života zvířete;
• očkování ochrání vaše zvíře před smrtelnými nemocemi v 98 % případů;
• Vakcína není všelék, buďte opatrní.

1. 6. Klíšťata.

• Aktivní a nebezpeční jsou zvláště od konce března do poloviny června a od konce srpna do poloviny listopadu.

1. 7. Volvulus žaludku.

Závažná patologie, která často vede ke smrti.

• velká plemena psů.

• ne zcela pochopeno;
• aktivní procházky po vydatné snídani/obědu/večeři.

• prudký pokles aktivity;
• bolest a napětí břicha;
• anémie (bledost) sliznic;
• rychlý srdeční tep a dýchání;
• nadýmání.

• Doručte zvíře na veterinární kliniku co nejrychleji (do 4 hodin).

1. 8. Sterilizace (kastrace a hystero-ooforektomie).

• kastrace – kočky od 2 měsíců;
• hystero-ooforektomie – kočky od 2 měsíců;
• provádí se v celkové anestezii;
• Kočkám se odebírají varlata (ne operace břicha);
• u koček se odstraní vaječníky a děloha (operace břicha s následnou antibiotickou terapií a ošetřením stehů po dobu 7–10 dnů);
• Není nutné, aby kočka rodila.

1. 9. Nádory mléčných žláz.

• by měly být odstraněny co nejdříve;
• u koček jsou obvykle zhoubné.

1. 10. Suchá a mokrá kompletní krmiva.

• zdravější pro zvíře než boršč, pohanková kaše, bramborová kaše, italské sardinky, dušené maso, uzená hruď, ryba, játrový/sójový párek atd.;
• neměly by se kupovat „na váhu“;
• nutno zakoupit v originálním balení;
• nezpůsobují urolitiázu nebo onemocnění ledvin;
• nevyžadují další krmení.

1. 11. Přirozená strava.

• maso kopytníků (čerstvé nebo mršiny);
• hlodavci;
• plazi;
• hmyz;
• melouny, melouny.

• hlodavci;
• plazi;
• hmyz;
• ptactvo.

1. 12. Kosti.

NEDÁVEJTE PSY A KOČKÁM!

Materiál byl připraven odborníky z veterinární kliniky Darya Sukhova.

Pokud zaznamenáte změnu stavu vašeho mazlíčka, zavolejte +7 (3452) 66-28-58 nebo rovnou přijďte na naši veterinární kliniku. Čím dříve veterinář stanoví diagnózu, tím rychleji se zvíře uzdraví.

Článek zkontroloval hlavní veterinární lékař