Jak nebezpečná je brucelóza pro člověka?

(vlnitá horečka, maltská horečka, středomořská horečka, gibraltarská horečka nebo Bruceova choroba)

Autoři: Larry M. Bush, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;

Maria T. Vazquez-Pertejo, MD, FACP, Wellington Regional Medical Center
Revidováno/revidováno Jun. 2024

Brucelóza je způsobena druhy Brucella , gramnegativní bakterie. Symptomy začínají jako akutní horečnaté onemocnění s malými nebo žádnými místními příznaky a mohou přejít do chronického stadia s recidivující horečkou, slabostí, pocením a přítomností bolestí a bolestí. Diagnóza se obvykle provádí hemokulturou. Optimální léčba obvykle vyžaduje 2 antibiotika – doxycyklin plus aminoglykosid, rifampin nebo fluorochinolon a u dětí trimethoprim/sulfamethoxazol plus rifampin.

• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Prevence |
• Základy |
• Další informace |

Původci brucelózy u lidí jsou Brucella abortus (z dobytka), B. melitensis (z ovcí a koz), a B. suis (z prasat). B. canis (od psů) způsobuje sporadické infekce. Obvykle, B. melitensis и B. suis jsou patogennější než jiné druhy Brucella spp.

Nejčastějším zdrojem nákazy jsou hospodářská zvířata a nezpracované syrové mléčné výrobky. Nakazit se mohou také jeleni, bizoni, koně, losi, karibu, zajíci, slepice a pouštní krysy; lidé se nakazí těmito zvířaty.

K infekci brucelózou dochází, když

• Přímý kontakt se sekrety a exkrementy infikovaných zvířat
• Konzumace nedostatečně tepelně upraveného (hotového) masa, syrového mléka nebo mléčných výrobků, které obsahují živé bakterie
• Vdechnutí aerosolu obsahujícího infekční materiál
• Přenosy z člověka na člověka (ve vzácných případech)

Ve venkovských oblastech je brucelóza běžnější nemocí z povolání balíren masa, veterinářů, lovců, farmářů, chovatelů hospodářských zvířat a pracovníků mikrobiologických laboratoří. Brucelóza se zřídka vyskytuje ve Spojených státech, Evropě a Kanadě, ale případy se vyskytují na Středním východě, ve Středomoří, Mexiku, Střední Americe au cestujících do těchto oblastí.

Protože jen velmi málo patogenů (možná jen 10–100) může způsobit infekci přenosem aerosolu, druhy Brucella je potenciálním agentem biologického terorismu.

Pacienti s akutní brucelózou bez komplikací se obvykle uzdraví za 2–3 týdny i bez léčby. U některých se vyvine subakutní nebo chronické onemocnění.

Komplikace

Komplikace brucelózy jsou vzácné, ale zahrnují subakutní bakteriální endokarditidu, neurobrucelózu (která zahrnuje akutní a chronickou meningitidu, encefalitidu a neuritidu), orchitidu, cholecystitidu, jaterní abscesy a osteomyelitidu (nejčastěji sakroiliakální nebo vertebrální).

Příznaky a příznaky brucelózy

Inkubační doba brucelózy se pohybuje od 5 dnů do několika měsíců a v průměru 2 týdny.

Nástup může být náhlý, se zimnicí a horečkou, silnou bolestí hlavy, kloubů a dolní části zad, malátností a někdy průjmem. Nebo může být nástup pozvolný, s mírnou prodromální malátností, bolestí svalů, hlavy a v zadní části krku, po níž večer následuje horečka.

Jak onemocnění postupuje, teplota stoupá na 40-41 ° C a poté se postupně normalizuje nebo téměř normalizuje a je doprovázena hojným pocením ráno.

Intermitentní horečka typicky přetrvává po dobu 1–5 týdnů, po které následuje 2–14denní remise, kdy symptomy do značné míry odezní nebo zcela chybí. U některých pacientů může být horečka přechodná. U jiných se fáze horečky opakuje jednou nebo opakovaně ve vlnách a odezní během měsíců nebo let a může se projevit jako horečka neznámého původu.

Po počátečním stádiu horečky se může objevit nechutenství, hubnutí, bolesti břicha a kloubů, bolesti hlavy, kříže, slabost, podrážděnost, nespavost, deprese a emoční nestabilita. Existuje tendence k zácpě. Objeví se splenomegalie a lymfatické uzliny mohou být mírně nebo středně zvětšené. 50 % pacientů má hepatomegalii.

Diagnóza brucelózy

• Bakteriologické kultury ze vzorků krve, kostní dřeně a mozkomíšního moku (CSF).
• Sérologické studie v akutním stadiu a během období zotavení (nespolehlivé pro B. canis ) a PCR

Měly by být prováděny hemokultury, ale citlivost testu je omezená (1); růst může trvat >7 dní a subkultury používající speciální média mohou vyžadovat 3–4 týdny inkubace, takže by laboratoř měla být informována o podezření na brucelózu.

Lze také provést bakteriologické kultury kostní dřeně a CSF. Kultivace vzorku kostní dřeně je citlivější než kultivace vzorku krve a je často považována za zlatý standard (2).

Sérum by mělo být pacientovi odebráno v akutní fázi a během období rekonvalescence s intervalem 3 týdnů. Za diagnostické se považuje čtyřnásobné zvýšení hladiny protilátek nebo titr 4:1 nebo vyšší, zvláště pokud jsou k dispozici epidemiologická data a charakteristické klinické nálezy (160). Počet leukocytů v krvi je normální nebo snížený s relativní nebo absolutní lymfocytózou v akutní fázi. Sérologické vyšetření není spolehlivé B. canis .

Pro analýzu PCR je vhodná krev nebo jakákoliv tělesná tkáň. Výsledek testu může být pozitivní již 10 dní po inokulaci patogenu.

Diagnostické reference

1. 1. Memish Z, Mah MW, Al Mahmoud S, Al Shaalan M, Khan MY. Brucella bakteriémie: klinická a laboratorní pozorování u 160 pacientů. J Infikovat . 2000;40(1):59-63. doi:10.1053/jinf.1999.0586
2. 2. Pappas G, Akritidis N, Bosilkovski M, Tsianos E. Brucelóza. N Engl J Med . 2005;352(22):2325-2336. doi:10.1056/NEJMra050570
3. 3. Araj GF. Aktualizace laboratorní diagnostiky lidské brucelózy. Int J Antimicrob Agents . 2010;36 Suppl 1:S12-S17. doi:10.1016/j.ijantimicag.2010.06.014

Léčba brucelózy

• Pro pacienty starší 8 let doxycyklin plus rifampin, aminoglykosid (streptomycin nebo gentamicin) nebo fluorochinolon
• U pacientů < 8 let trimethoprim/sulfamethoxazol (TMP/SMX) a rifampicin

Během horečky s brucelózou se doporučuje klid na lůžku. Silná muskuloskeletální bolest, zejména podél páteře, může vyžadovat úlevu od bolesti. Endokarditida způsobená Brucella , často vyžaduje chirurgický zákrok jako doplněk antibiotické terapie.

Pokud jsou předepsána antibiotika, dává se přednost kombinované léčbě, protože monoterapie má vysokou míru relapsů. Doxycyklin po dobu 6 týdnů plus streptomycin (nebo gentamicin) po dobu 14 dnů snižuje míru recidivy. U nekomplikovaných případů lze místo aminoglykosidů použít rifampin po dobu 6 týdnů. Malé studie ukázaly, že režimy 14 až 42 dnů fluorochinolony plus rifampin nebo doxycyklin místo aminoglykosidů jsou stejně účinné, ale tyto režimy nejsou preferovány.

Neurobrucelóza a endokarditida vyžadují dlouhodobou léčbu, obvykle jsou předepsána 3 antibiotika.

Brucelóza zřídka způsobuje smrt; smrt je obvykle důsledkem endokarditidy nebo závažných komplikací centrálního nervového systému.

I při léčbě antibiotiky dochází u přibližně 5–15 % pacientů k relapsu (1), proto by všichni pacienti měli být klinicky sledováni a do 1 roku podstoupit opakované sérologické vyšetření titru.

Léčebné reference

1. 1. Solís García del Pozo J, Solera J. Systematický přehled a metaanalýza randomizovaných klinických studií v léčbě lidské brucelózy. PLoS One . 2012;7(2):e32090. doi:10.1371/journal.pone.0032090

Prevence brucelózy

Pasterizace mléka pomáhá předcházet brucelóze. Sýr vyrobený z nepasterizovaného mléka mladšího než 3 měsíce může být kontaminován.

Lidé, kteří přicházejí do styku se zvířaty nebo jejich mršinami, by měli nosit speciální brýle a gumové rukavice a chránit kožní rány před infekcí. Programy pro diagnostiku infekce u zvířat, eliminaci infikovaných zvířat a vakcinaci mladého séronegativního skotu a prasat jsou žádané ve Spojených státech a několika dalších zemích.

Neexistuje žádná vakcína pro lidi; Použití zvířecí vakcíny (živá atenuovaná vakcína) u lidí může způsobit infekci. Imunita po onemocnění u lidí je krátkodobá a trvá asi 2 roky.

Postexpoziční antibiotická profylaxe se doporučuje pro vysoce rizikové jedince (např. osoby vystavené nechráněnému kontaktu s infikovanými zvířaty nebo laboratorními vzorky, osoby očkované proti B. abortus [kmen RB51]) na základě omezených údajů. Léčebné režimy zahrnují doxycyklin (TMP/SMX, pokud je doxycyklin kontraindikován) plus rifampin po dobu 3 týdnů; rifampin se nepoužívá k léčbě infekcí způsobených vakcínou B. abortus (kmen RB51), který je odolný vůči rifampinu.

Základy

• Brucelóza se šíří přímým kontaktem se sekrety a exkrementy infikovaných zvířat nebo požitím kontaminovaných potravin či mléčných výrobků.
• Infekce obvykle způsobuje horečku a celkové příznaky, ale některé orgány (např. mozek, mozkové pleny, srdce, játra, kosti) jsou postiženy jen zřídka.
• Většina pacientů se uzdraví během 2-3 týdnů i bez léčby, ale u některých se rozvine subakutní, intermitentní nebo chronické onemocnění.
• Diagnóza se provádí kultivací krve, kostní dřeně nebo mozkomíšního moku a sérologickým vyšetřením během akutního období a období rekonvalescence.
• Většina pacientů je léčena 2 antibiotiky, obvykle doxycyklinem plus rifampinem, aminoglykosidy nebo fluorochinolony; Monitorujte pacienty po dobu až 1 roku kvůli relapsu.

doplňující informace

Následující zdroj v angličtině může být informativní. Vezměte prosím na vědomí, že příručka nenese odpovědnost za obsah tohoto zdroje.

1. CDC: Brucelóza: Hodnocení úrovně laboratorního rizika a PEP

Brucelóza je bakteriální onemocnění způsobené různými druhy brucel, které primárně infikují skot, prasata, kozy, ovce a psy. K infekci u lidí obvykle dochází přímým kontaktem s infikovanými zvířaty, konzumací kontaminovaných živočišných produktů nebo vdechováním vzdušných patogenů. Většina případů onemocnění je způsobena pitím nepasterizovaného mléka od infikovaných koz nebo ovcí nebo sýrů vyrobených z takového mléka.

Brucelóza je jednou z nejčastějších zoonotických chorob přenášených zvířaty a v endemických oblastech má lidská brucelóza významné důsledky pro veřejné zdraví. Expanze chovu hospodářských zvířat a urbanizace, stejně jako nedostatek hygienických a hygienických opatření v živočišné výrobě a zpracování potravin, částečně vysvětlují skutečnost, že brucelóza nadále představuje hrozbu pro veřejné zdraví.

Kdo je v ohrožení?

Brucelóza je běžná na celém světě a ve většině zemí podléhá hlášení. Postihuje lidi všech věkových kategorií a obou pohlaví. V běžné populaci je většina případů onemocnění způsobena konzumací syrového mléka nebo výrobků z něj, jako je čerstvý sýr. Většina těchto případů je způsobena konzumací ovčího a kozího mléka a výrobků z něj.

Nemoc je také považována za pracovní riziko pro pracovníky v odvětví živočišné výroby. Lidé, kteří pracují se zvířaty a přicházejí do styku s jejich krví, placentou, plody a děložními sekrety, jsou vystaveni zvýšenému riziku infekce. Tato cesta přenosu postihuje především zemědělce, řezníky, myslivce, veterináře a laboratorní pracovníky.

Celosvětově Brucella melitensis je nejběžnějším druhem Brucella způsobujícím lidskou brucelózu, částečně kvůli potížím s imunizací volně se pasoucích koz a ovcí.

Přenos z člověka na člověka je vzácný.

Prevence a kontrola

Prevence brucelózy je založena na sledování a prevenci rizikových faktorů. Nejúčinnější strategií prevence je eliminace infekce u zvířat. V oblastech s vysokou prevalencí enzootických onemocnění se doporučuje vakcinace skotu, koz a ovcí. V oblastech s nízkou mírou infekce mohou být účinné také sérologické a jiné testy a utracení dobytka. V zemích, kde není možná prevence infekce u zvířat očkováním nebo likvidací infikovaných zvířat, spoléhá prevence infekce u lidí především na zvyšování povědomí, opatření v oblasti bezpečnosti potravin, hygienu práce a bezpečnost laboratoří.

Pasterizace mléka pro přímou spotřebu a výroba produktů, jako je sýr, je důležitým krokem k prevenci přenosu ze zvířat na člověka. Vzdělávací kampaně zaměřené na prevenci výroby nepasterizovaných mléčných výrobků mohou být účinné, stejně jako politiky týkající se uvádění těchto výrobků na trh.

V zemědělství a zpracování masa je důležitou preventivní strategií zajištění ochranných bariér a správná manipulace a likvidace zvířecích placent, kadáverů a vnitřních orgánů.

Léčba a péče

Brucelóza obvykle způsobuje příznaky podobné chřipce, včetně horečky, slabosti, malátnosti a úbytku hmotnosti. Onemocnění se však může projevovat mnoha atypickými formami. Protože mnoho pacientů má mírné příznaky, onemocnění nemusí být diagnostikováno. Inkubační doba onemocnění se může značně lišit, od jednoho týdne do dvou měsíců, ale obvykle se pohybuje mezi dvěma a čtyřmi týdny.

Možnosti léčby zahrnují doxycyklin 100 mg dvakrát denně po dobu 45 dnů v kombinaci s 1 g streptomycinu denně po dobu 15 dnů. Hlavní alternativní terapií je doxycyklin 100 mg dvakrát denně po dobu 45 dnů v kombinaci s rifampicinem v dávce 15 mg na 1 kg tělesné hmotnosti denně (600-900 mg) po dobu 45 dnů. Zkušenosti naznačují, že streptomycin může být nahrazen gentamicinem v dávce 5 mg na kg tělesné hmotnosti denně po dobu 1-7 dnů, ale dosud nebyly provedeny žádné studie přímo srovnávající tyto dva léčebné režimy. Optimální léčba pro těhotné ženy, novorozence a děti do 10 let nebyla dosud stanovena; Možné možnosti léčby u dětí zahrnují použití trimethoprimu/sulfamethoxazolu (kotrimoxazolu) v kombinaci s aminoglykosidem (streptomycin, gentamicin) nebo rifampicinem.

Činnosti WHO

WHO poskytuje technické poradenství členským státům poskytováním norem, informací a pokynů pro kontrolu brucelózy u lidí a zvířat. Organizace podporuje koordinaci a výměnu informací mezi sektory veřejného zdraví a zdraví zvířat. Ve spolupráci s Organizací spojených národů pro výživu a zemědělství (FAO), Světovou organizací pro zdraví zvířat (OIE) a Středomořským programem pro kontrolu zoonóz (MZCP), WHO podporuje země v prevenci a léčbě nemoci prostřednictvím globálního včasného varování. Systém hlavních nemocí zvířat (MAAD).

• Brucelóza u lidí a zvířat
  Organizace spojených národů pro výživu a zemědělství, Světová zdravotnická organizace a Světová organizace pro zdraví zvířat
• Doporučené strategie WHO pro prevenci a kontrolu přenosných nemocí