Medikamentózní léčba žaludeční kyselosti – Gastrointestinální poruchy – MSD Manual Professional Edition

Kyselost žaludku – to je charakteristika koncentrace kyseliny chlorovodíkové v žaludeční šťávě. Tato kyselina je produkována speciálními parietálními buňkami ze žláz žaludku. Hlavní funkce kyseliny chlorovodíkové jsou trávení bílkovinných potravin, antibakteriální působení, stimulace slinivky břišní, aktivace trávicích enzymů. A co je nejdůležitější, kyselina chlorovodíková přispívá k normálnímu zpracování potravy a jejímu dalšímu pohybu do dvanáctníku.

Nízká kyselost, stejně jako vysoká kyselost, naprosto stejně způsobuje tělu pocit nepohodlí v oblasti žaludku a vede k vážným chronickým onemocněním gastrointestinálního traktu.

Kapaliny s ohledem na jejich kyselost jsou považovány za: neutrální při pH = 7, kyselé při pH < 7, zásadité při pH >7.

Maximální teoreticky možná kyselost v žaludku je 0,86 pH.

Minimální teoreticky možná kyselost v žaludku je 8,3 pH. Normální kyselost v lumen těla žaludku nalačno je 1,5–2,0 pH.

Navíc v různých denních dobách a v různých částech žaludku se úrovně kyselosti liší.

Příčiny vedoucí ke zhoršené kyselosti žaludku

• nekvalitní výživa, nepravidelná konzumace potravin, zneužívání kávy, uzené maso, strava;
• existuje mnoho onemocnění, které vyžadují dlouhodobé užívání protizánětlivých léků;
• stresující situace;
• kouření, nadměrný příjem nikotinu;
• Infekce Helicobacter pylori.

• infekce Helicobacter pylori;
• poruchy příjmu potravy;
• špatné návyky;
• genetické poruchy;
• onemocnění jater a slinivky břišní;
• patologie endokrinního systému a metabolických procesů.

Jak vidíme, důvody jsou do značné míry podobné. Ale u každého jednotlivého člověka způsobí různé projevy onemocnění v závislosti na počátečním zdravotním stavu člověka, jeho životním stylu a stravě a na přítomnosti doprovodné patologie.

Jaké příznaky pomohou podezření na porušení kyselosti žaludku?

Vysoká kyselost se vyznačuje: pálením žáhy, bolestí „v žaludeční jámě“, v pravém podžebří, povaha bolesti může být různá (bolestivá, záchvatovitá), kyselé říhání, pálení v krku a na hrudi, bílý povlak na jazyk. Pozdější příznaky: zácpa, střevní kolika.

Nízká kyselost se vyznačuje: hnilobným zápachem, říháním zkažených vajec, kovovou chutí, průjmem a zácpou, sníženou střevní motilitou, plynatostí, přítomností nestrávených zbytků potravy ve výkalech. Při nízké kyselosti se navíc zhoršuje vstřebávání vitamínů a minerálů a trávení bílkovin. Což se zase projevuje akné, lámavostí vlasů a nehtů, poklesem hemoglobinu, letargií, sníženou výdrží a častým výskytem plísňových a parazitárních onemocnění.

Nelze však posoudit pouze na základě pocitů pacienta o přítomnosti porušení úrovně kyselosti v žaludku. Pro stanovení správné diagnózy musí člověk podstoupit vyšetření.

Metody stanovení kyselosti

Pro stanovení kyselosti žaludeční šťávy existuje řada metod. Některé z nich nejsou příliš pohodlné, některé nejsou příliš přesné. V současnosti se používají dvě hlavní metody.

Prvním z nich je stanovení kyselosti přímo při FGDS. Když je barvivo zavedeno sondou během studie a kyselost je posuzována podle změny barvy. Ale to je jen nepřímá definice. Ale „zlatým standardem“, nejvíce informativní a fyziologickou metodou je intragastrická pH-metrie. Do žaludku je vložena sonda, která umožňuje současně určit kyselost v různých oblastech žaludku.

Ze všeho výše uvedeného lze vyvodit následující závěry.

Pokud máte obavy z některého z výše uvedených příznaků, pak musíte přijmout opatření k udržení a posílení svého zdraví.

Musíte kontaktovat gastroenterologa, který v závislosti na vašich stížnostech a příznacích onemocnění předepíše potřebné vyšetření. A na základě výsledků vyšetření dostanete konkrétní doporučení ohledně výživy, změny životního stylu, které potřebujete, a dostanete recepty na léky. Koneckonců, nedostatečné vyšetření a samoléčba mohou vést k nenapravitelné ztrátě zdraví. Pamatujte si to. Čekáme na vás na naší klinice.

Léky na snížení kyselosti se používají u stavů, jako jsou peptické vředy, gastroezofageální refluxní choroba (GERD) a mnoho forem gastritidy. Některé léky se používají v léčebných režimech pro infekci Helicobacter pylori. Mezi léky patří:

• inhibitory protonové pumpy
• H2 blokátory
• Antacida
• prostaglandiny
• Draslíkem kompetitivní blokátory sekrece kyseliny chlorovodíkové

inhibitory protonové pumpy

Tato činidla jsou silnými inhibitory H+, K+-ATPázy. Tento enzym, umístěný na apikální sekreční membráně parietální buňky, hraje klíčovou roli v sekreci H+ (protonů). Lék může zcela inhibovat sekreci kyseliny a vyznačuje se dlouhodobým účinkem. Podporují hojení vředů a jsou také klíčovými složkami eradikačního režimu H. pylori . Inhibitory protonové pumpy nahradily H2 blokátory ve většině klinických prostředí díky své účinnosti.

Inhibitory protonové pumpy zahrnují esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol, všechny v perorální a injekční formě, a omeprazol a rabeprazol, dostupné ve Spojených státech pouze v perorální formě (viz tabulka Inhibitory protonové pumpy). Perorální a intravenózní dávky jsou stejné. Omeprazol, esomeprazol a lansoprazol jsou dostupné bez lékařského předpisu ve Spojených státech.

U nekomplikovaných duodenálních vředů se předepisuje omeprazol 20 mg jednou denně nebo lansoprazol 1 mg jednou denně po dobu 30 týdnů. Komplikované duodenální vředy (tj. mnohočetné vředy, krvácející vředy o velikosti > 1 cm nebo které se vyskytují u pacientů se základním onemocněním) reagují lépe na vyšší dávky (omeprazol 4 mg jednou denně, lansoprazol 1,5 mg jednou denně nebo 40 mg 1 krát za den). Zhojení žaludečního vředu trvá 60 až 1 týdnů. U gastritidy a GERD je nutná léčba 30–2 týdnů; GERD často vyžaduje dlouhodobou udržovací léčbu.

inhibitory protonové pumpy

Pro většinu stavů, včetně gastritidy, GERD a nekomplikovaných duodenálních vředů

Žaludeční vředy a komplikované duodenální vředy

40 mg jednou denně

30 mg jednou denně

20 mg jednou denně

Pediatrická dávka: 1 mg/kg/den v jedné dávce nebo rozdělená do dvou dílčích dávek denně*

40 mg jednou denně

40 mg jednou denně

20 mg jednou denně

* Reprezentativní dávkování. Perorální a intravenózní dávky jsou stejné. U dětí jsou údaje o použití inhibitorů protonové pumpy omezené.

GERD = gastroezofageální refluxní choroba.

Dlouhodobé užívání inhibitorů protonové pumpy způsobuje zvýšení hladiny gastrinu v séru, což vede k hyperplazii buněk podobné enterohromafinu. Neexistují však žádné údaje o vývoji dysplazie nebo maligní transformace u pacientů užívajících tyto léky. U malého počtu pacientů byly zjištěny nedostatky mikroživin (např. vitamín B12 a hořčík). Absolutní nadměrné riziko je 0,3–0,4 % na pacienta a rok. Některé studie naznačují, že riziko střevních infekcí jako např Clostridioides difficile , u pacientů dlouhodobě léčených může být zvýšena, ale jiné studie tyto výsledky nepotvrzují. Absolutní nadměrné riziko se pohybuje od 0 do 0,09 % na pacienta. Pečlivě provedené studie neprokázaly žádný vliv na zdraví kostí ani riziko demence, Parkinsonovy choroby, srdečních chorob a zápalu plic.

H2 blokátory

Tyto léky (cimetidin, famotidin, dostupné pro intravenózní a perorální podání; a nizatidin, dostupný pouze v perorální formě) jsou kompetitivními inhibitory histaminu na H2 receptorech, čímž snižují gastrinem stimulovanou sekreci kyseliny a proporcionálně snižují objem žaludeční kyseliny. Snižuje se také sekrece pepsinu zprostředkovaná histaminem. Ve Spojených státech jsou nizatidin, famotidin a cimetidin dostupné bez lékařského předpisu.

H2 blokátory se dobře vstřebávají z trávicího traktu, nástup účinku je 30–60 minut po podání a maximálního účinku je dosaženo po 1–2 hodinách. U intravenózního podání nastává nástup účinku dříve. Doba působení je úměrná dávce a pohybuje se od 6 do 20 hodin. U starších pacientů by měla být dávka často snížena.

U duodenálních vředů je účinné perorální podávání cimetidinu 1 mg, famotidinu 800 mg nebo nizatidinu 40 mg jednou denně před spaním nebo po večeři po dobu 300–6 týdnů. Žaludeční vředy mohou reagovat na stejný léčebný režim podávaný po dobu 8 až 8 týdnů, ale protože noční sekrece kyseliny je méně důležitá, ranní dávkování může být stejně nebo účinnější. Dětem ≥ 12 kg se podávají dávky pro dospělé. Pokud je hmotnost nižší, pak je perorální dávka cimetidinu 40 mg/kg každých 10 hodin. U GERD se H12 blokátory často používají k úlevě od bolesti. U většiny pacientů s peptickými vředy byly tyto léky nahrazeny inhibitory protonové pumpy. K léčbě gastritidy se famotidin předepisuje 2krát denně po dobu 2–8 týdnů.

H2-blokátor ranitidin (perorální, intravenózní a volně prodejný) byl stažen z trhu ve Spojených státech a mnoha dalších zemích kvůli nepřijatelným koncentracím N -nitrosodimethylamin (NDMA), což je pravděpodobný lidský karcinogen. Cimetidin a famotidin jsou alternativní léky a stejně jako inhibitory protonové pumpy neobsahují NDMA.

Cimetidin a v menší míře i další H2-blokátory interagují s mikrozomálním enzymovým systémem P-450 a mohou zpomalit metabolismus jiných léků eliminovaných tímto systémem (např. fenytoin, warfarin, theofylin, diazepam, lidokain).

Antacida

Tyto léky neutralizují žaludeční kyselinu a snižují aktivitu pepsinu (která se snižuje, když pH žaludku stoupne nad 4,0). Některá antacida navíc absorbují pepsin. Antacida mohou interferovat s vstřebáváním jiných léků (např. tetracyklinu, digoxinu, železa).

Antacida zmírňují příznaky, podporují hojení vředů a snižují recidivy. Jsou relativně levné, ale měly by se užívat 5-7krát denně. Doporučuje se, aby optimální režim pro antacida pro léčbu vředů byl 15–30 ml tekutiny nebo 2–4 tablety 1 a 3 hodiny po každém jídle a před spaním. Celková denní dávka antacid by měla poskytnout 200–400 mEq neutralizační kapacity. Při léčbě peptických vředů však byla antacida nahrazena léky, které tlumí kyselost, a používají se pouze pro krátkodobou symptomatickou terapii.

Obecně existují 2 typy antacidů:

• vstřebatelný
• nevstřebatelné

Absorbovatelné antacida (například hydrogenuhličitan sodný, uhličitan vápenatý) poskytují rychlou a úplnou neutralizaci, ale mohou způsobit alkalózu a měly by být předepisovány krátkodobě (1-2 dny).

Neabsorbovatelné antacida (např. hydroxid hlinitý nebo hořečnatý) mají méně systémových vedlejších účinků a jsou výhodnější.

Hydroxid hlinitý je relativně bezpečné a široce používané antacidum. Při jeho dlouhodobém užívání v důsledku vazby fosfátu hliníkem v trávicím traktu někdy vzniká nedostatek fosforu. Riziko nadměrné ztráty fosforu se zvyšuje u pacientů s alkoholismem, stejně jako u pacientů s nutričními nedostatky a onemocněním ledvin (včetně pacientů na hemodialýze). Hydroxid hlinitý podporuje zácpu.

Hydroxid hořečnatý je účinnější antacidum než hydroxid hlinitý, ale může způsobit průjem. Mnoho patentovaných antacidů kombinuje hořčíková a hliníková antacida ke snížení průjmu. Vzhledem k tomu, že se malé množství hořčíku vstřebává, měly by být doplňky hořčíku používány s opatrností u pacientů s onemocněním ledvin.

prostaglandiny

Některé prostaglandiny (zejména misoprostol) inhibují produkci kyseliny snížením tvorby cyklického AMP (tvorba cAMP nastává v reakci na histaminovou stimulaci parietálních buněk) a zvyšují ochranu sliznice. Syntetické deriváty prostaglandinů se používají především ke snížení rizika poškození sliznice způsobeného nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID). Pacienti s vysokým rizikem vzniku vředů vyvolaných NSAID (tj. starší dospělí, pacienti s anamnézou vředové choroby nebo jejích komplikací a pacienti užívající kortikosteroidy) jsou kandidáty na perorální podávání misoprostolu 200 mcg 4krát denně s jídlem. NSAID, které užívají. Mezi časté vedlejší účinky misoprostolu patří křečovité bolesti břicha a průjem, které se vyskytují až u 30 % pacientů. Misoprostol je silný induktor potratů a jeho použití je absolutně kontraindikováno u žen ve fertilním věku, které neužívají antikoncepci.

Sukralfát

Tento lék je komplex sacharóza-hliník, který se disociuje v žaludeční kyselině a vytváří fyzickou bariéru nad zanícenou oblastí, která ji chrání před kyselinou, pepsinem a žlučovými solemi. Inhibuje také interakci substrátu a pepsinu, stimuluje syntézu prostaglandinů ve sliznici a váže žlučové soli. Neovlivňuje tvorbu kyseliny a sekreci gastrinu. Předpokládá se, že sukralfát má trofický účinek na ulcerovanou sliznici, s největší pravděpodobností vazbou na růstové faktory a jejich koncentrací v ulcerované oblasti. Systémová absorpce sukralfátu je zanedbatelná. Zácpa se vyskytuje u 3–5 % pacientů. Sukralfát se může vázat na jiná léčiva a interferovat s jejich vstřebáváním.

Draslíkem kompetitivní blokátory sekrece kyseliny chlorovodíkové

Blokátory kyselin kompetitivních pro draslík (K-CAB) působí tak, že soutěží o draslík z parietálních buněk na straně lumen žaludku, což způsobuje rychlou a reverzibilní inhibici protonové pumpy a tím i sekreci kyseliny (1).

C-CBC (např. vonoprazan) rychle dosahují maximálních plazmatických koncentrací, a proto mají rychlý nástup účinku a dosahují plného účinku s první perorální dávkou, která se udržuje opakovanými dávkami. Mají vysokou rychlost hojení u těžké ezofagitidy (stupně C a D) a mohou mít eradikační výhody H. pylori (2, 3).

Referenční materiály pro draslíkové kompetitivní blokátory sekrece kyseliny chlorovodíkové

1. 1. Andersson K, Carlsson E: Draslíková kompetitivní kyselá blokáda: Nová terapeutická strategie u nemocí souvisejících s kyselinou. Pharmacol Ther 108(3):294–307, 2005. doi: 10.1016/j.pharmthera.2005.05.005
2. 2. Laine L, Sharma P, Mulford DJ a kol.: Farmakodynamika a farmakokinetika kalium-kompetitivního blokátoru kyseliny vonoprazanu a inhibitoru protonové pumpy lansoprazolu u subjektů v USA. Am J Gastroenterol 117(7):1158–1161, 2022. doi: 10.14309/ajg.0000000000001735
3. 3. Laine L, DeVault K, Katz P, et al: Vonoprazan versus lansoprazol pro hojení a udržení hojení erozivní ezofagitidy: Randomizovaná studie. Gastroenterologie 164(1):61–71, 2023. doi: 10.1053/j.gastro.2022.09.041