Poruchy kyselé rovnováhy krve – KDLmed

Acidobazická rovnováha je důležitý parametr, který se v lidské krvi udržuje v určitých mezích. To je nezbytné pro normální fungování různých tělesných systémů, výskyt biochemických reakcí a optimální fungování enzymů.

Kyseliny jsou látky, které mohou uvolňovat vodíkové ionty, a zásady (alkálie) jsou látky, které tyto ionty vážou. Kyselost a zásaditost roztoků se hodnotí na stupnici pH od 0 (roztoky silných kyselin) do 14 (roztoky silných zásad). Na stupnici pH je neutrální kyselost 7.

Normální kyselost krve je 7,35 – 7,45 na stupnici pH. Posun tohoto ukazatele pod 7,35 indikuje acidózu (posun acidobazické rovnováhy krve směrem ke zvýšení acidity). Při odchylce pH nad 7 dochází k alkalóze (přebytek látek s alkalickými vlastnostmi v krvi).

Během procesu metabolismu v těle se tvoří produkty ve velkém množství, které mohou způsobit změnu tohoto parametru. Hlavní roli v regulaci acidobazické rovnováhy mají plíce, ledviny a krevní pufrovací systémy.

Při dýchání se plícemi uvolňuje oxid uhličitý, který vzniká při metabolických procesech v těle. Oxid uhličitý ve spojení s vodou tvoří oxid uhličitý, proto je-li ho v krvi nadbytek, vzniká acidóza, při nedostatečné koncentraci oxidu uhličitého dochází k alkalóze.

Ledviny odstraňují přebytečné kyseliny a zásady z těla močí. Tyto orgány přitom dokážou v určitých mezích regulovat množství uvolněných a zpětně vstřebaných kyselin a zásad, díky čemuž se reguluje hladina pH v krvi.

Krevní pufrovací systémy jsou roztoky slabých kyselin a zásad, které se kombinují s přebytečným množstvím kyselin nebo zásad (v závislosti na přítomnosti acidózy nebo alkalózy) k jejich neutralizaci, čímž dochází k vyrovnání úrovně pH.

Příčinou acidózy a alkalózy je ve většině případů těžký průběh základního onemocnění, kdy výsledné změny pH krve přesahují možnosti mechanismů regulujících tento parametr.

Ruská synonyma

Poruchy acidobazické rovnováhy krve, poruchy acidobazické homeostázy.

Anglická synonyma

Acidobazické poruchy, acidobazická homeostáza.

Příznaky

Projevy acidózy a alkalózy jsou často maskovány projevy základního onemocnění, které způsobilo změnu acidobazické rovnováhy krve.

Acidóza může mít následující příznaky:

• nevolnost zvracení
• zvýšená frekvence dýchání
• bolesti hlavy
• porucha vědomí (až do kómatu)
• pokles krevního tlaku (u těžkých forem acidózy)
• poruchy srdečního rytmu.

Projevy alkalózy mohou zahrnovat:

• bolesti hlavy
• головокружение
• deprese vědomí (až do kómatu)
• křeče v různých svalových skupinách
• srdeční arytmie

Obecné informace o nemoci

Acidobazická rovnováha v krvi je životně důležitý parametr, jehož normální hodnoty jsou 7,35 – 7,45 na stupnici pH.

Odchylka pH pod 7,35 indikuje acidózu. Když se pH posune nad 7,45, dochází k alkalóze.

Podle příčin vývoje se acidóza a alkalóza dělí na metabolické (metabolické) a respirační (dýchací).

Respirační acidóza vzniká v důsledku hromadění velkého množství oxidu uhličitého v krvi, který se slučuje s vodou za vzniku oxidu uhličitého. To způsobuje zvýšení kyselosti krve. Tento stav se může vyvinout s poruchami dýchání, které způsobují sníženou plicní ventilaci.

Může to být důsledek plicních onemocnění (například bronchiální astma), poškození nervového systému (například poraněním mozku), onemocnění, svalů a nervů, které vedou ke ztrátě schopnosti provádět účinné dechové pohyby (například s amyotrofickou laterální sklerózou).

Opačným stavem je respirační alkalóza, ke které dochází, když plíce odstraňují přebytečný oxid uhličitý z těla. Mechanismus rozvoje tohoto typu alkalózy je založen na zvýšení rytmu a hloubky dýchání.

Takové poruchy dýchání se mohou objevit v přítomnosti patologie z různých orgánů a systémů (například poranění, mozkové nádory, plicní onemocnění, kardiovaskulární selhání).

Metabolická acidóza se může vyvinout z následujících důvodů:

• zvýšená tvorba kyselin v těle. Zvýšení produkce kyseliny v těle lze pozorovat u stavů doprovázených metabolickými poruchami. Například u diabetes mellitus je využití glukózy buňkami narušeno v důsledku nedostatku hormonu inzulínu.

Zároveň tělo začne vyrábět energii nikoli z glukózy, ale z tuků – alternativní způsob získávání energie. Odbourávání tuků v játrech je doprovázeno tvorbou velkého množství ketonových kyselin, což vede k acidóze.

• zhoršená funkce ledvin. Ledviny hrají důležitou roli při regulaci acidobazické rovnováhy v krvi. Při onemocněních ledvin, vedoucích k narušení jejich funkcí, může dojít k narušení procesů sekrece kyselin a vstřebávání látek s alkalickou reakcí, což může způsobit acidózu.
• ztráta velkého množství alkálií s trávicími šťávami. Tento stav lze pozorovat při těžkém průjmu, chirurgických zákrocích na střevech.
• otravy jedy a toxickými látkami. K odbourávání těchto látek v těle může dojít za vzniku velkého množství kyselin, které mohou způsobit acidózu.

Hlavní příčiny metabolické alkalózy jsou následující:

• ztráta velkého množství kyselého žaludečního obsahu. Lze ji pozorovat při hojném zvracení, aspiraci obsahu žaludku pomocí speciální sondy.
• užívání diuretik
• zvýšené vylučování vodíkových iontů ledvinami. Takové procesy lze pozorovat s nadbytkem hormonu nadledvin aldosteronu. Aldosteron se podílí na regulaci rovnováhy vody a elektrolytů v těle. Ke zvýšení jeho hladiny může dojít jak u onemocnění nadledvin, tak u patologií jiných orgánů (například srdeční selhání).

Rozvoj acidózy nebo alkalózy je tedy často spojen s výskytem patologických procesů, při kterých výsledné změny acidobazické rovnováhy přesahují kompenzační možnosti organismu. V tomto případě hraje důležitou roli v léčbě normalizace stavu pacienta podle základních principů.

Respirační acidóza je pokles hodnoty pH krve pod 7,35, který je způsoben nadměrným hromaděním oxidu uhličitého v těle. Stav se vyvíjí na pozadí bronchopulmonální patologie, neurologických onemocnění a iatrogenních faktorů. Projevuje se respiračním selháním, útlumem vyšších funkcí centrálního nervového systému a kardiovaskulárními komplikacemi. K diagnostice acidózy jsou předepsány testy pH, plynů a krevních pufrovacích systémů, provádí se kapnografie a EKG. Léčba vyžaduje podporu dýchání pomocí mechanické ventilace, zlepšení průchodnosti tracheobronchiálního stromu a úpravu základní patologie.

ICD-10

E87.2 Acidóza

• Příčiny
• Patogeneze
• Příznaky respirační acidózy
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba respirační acidózy
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Respirační (dechová) acidóza je jedním z nejčastějších stavů v praxi resuscitátora, protože odráží nespecifické poruchy organismu. Patologie je mylně identifikována s hyperkapnií, ale to není zcela správné: za určitých podmínek je možné snížení pH při normálním nebo dokonce sníženém napětí oxidu uhličitého. Respirační acidóza není nezávislou diagnózou, takže údaje o její skutečné prevalenci chybí.

Příčiny

Respirační acidóza se ve většině případů vyskytuje na pozadí ventilačního respiračního selhání, které je doprovázeno změnami ve složení krevních plynů: zvýšením koncentrace oxidu uhličitého a snížením hladiny kyslíku. Příčinou respirační dysfunkce mohou být následující skupiny onemocnění:

• Chronická plicní onemocnění. Při bronchiálním astmatu se prudce snižuje CHOPN, obstrukce průdušek, dechový objem a účinnost ventilace plic, což přispívá k hromadění oxidu uhličitého v těle.
• Deprese dýchacího centra. Často existují neurologické příčiny respirační acidózy, které jsou způsobeny poškozením prodloužené míchy. Patologie se vyvíjí na pozadí traumatu, novotvarů a toxického poškození centrálního nervového systému.
• Slabost dýchacích svalů. K nedostatečné respirační funkci dochází při amyotrofické laterální skleróze, myasthenia gravis a různých myopatiích. Slabost dýchacích svalů je také pozorována u dermatomyozitidy, u lidí s těžkou obezitou.
• Dlouhodobá mechanická ventilace. Pokud je špatně zvolen režim umělé ventilace, nelze dosáhnout dobré výměny plynu. Při mechanické ventilaci se navíc výrazně zvětšuje objem mrtvého prostoru v dýchacím traktu, což zhoršuje poruchy dýchání.

Acidóza se může objevit při normálním zevním dýchání na pozadí hyperkatabolických poruch, které jsou doprovázeny zvýšenou tvorbou oxidu uhličitého v těle. To je pozorováno u vysoké horečky a hypertermického syndromu, tyreotoxické krize a prodloužených křečových záchvatů. U pacientů s masivními popáleninami dochází k hyperprodukci oxidu uhličitého.

Vysoké riziko rozvoje respirační acidózy je zaznamenáno u onemocnění močového systému: glomerulonefritida, diabetická nefropatie, selhání ledvin. Normálně se ledviny podílejí na obnově fyziologických pufrovacích systémů a vylučují přebytečné kyselé sloučeniny do moči. Když se funkční aktivita orgánu snižuje, ztrácí se hlavní způsob kompenzace patologií acidobazického stavu.

Patogeneze

Pro správný průběh všech fyziologických procesů je nutná stabilní acidobazická rovnováha, která by se měla pohybovat v rozmezí 7,35-7,45. Homeostáza je udržována díky rovnováze mezi protony vodíku H + a hydrogenuhličitanovým pufrem HCO3 -. Normálně je přebytek kladně nabitých částic neutralizován hydrogenuhličitanovým pufrem, pufrovací systémy hemoglobinu a dalších proteinů jsou méně důležité.

Protože když oxid uhličitý CO2 vstupuje do plic, tvoří se z něj vodíkové protony, při hyperkapnii je pozorováno okyselení krve a vzniká respirační acidóza. Na pozadí poruch fungování bronchopulmonálního systému nebo dechového centra nelze tento stav kompenzovat zvýšením minutového objemu ventilace, takže narůstají acidobazické poruchy.

Při absenci intenzivní terapie je v prvních hodinách rozvoje respirační acidózy narušeno dýchání tkání, aktivována anaerobní glykolýza a nadbytek kyseliny mléčné. V důsledku metabolických poruch se hladina pH ještě dále snižuje. Tento stav se nazývá smíšená acidóza, má těžký průběh a těžko se léčí léky.

Příznaky respirační acidózy

Klinický obraz závisí na rychlosti poklesu pH a zvýšení koncentrace oxidu uhličitého. V akutním stavu se kompenzační systémy těla nestihnou adaptovat a rozvíjejí se typické projevy respiračního selhání. Chronické formy respirační acidózy aktivují adaptační mechanismy, takže patologie je asymptomatická a je detekována pouze při vyšetření z jiného důvodu.

Akutní acidóza je charakterizována respiračními syndromy: dušnost, účast pomocných svalů na dýchání, hlučné a nadýmavé dýchání. Pacienti si stěžují na pocit nedostatku vzduchu, snaží se zhluboka dýchat, namáhají břišní svaly a opírají se o ruce. Těžké formy onemocnění se projevují narůstající úzkostí, kterou postupně vystřídá ospalost a strnulost.

Při respirační acidóze s hyperkapnií je pozorováno zarudnutí kůže v důsledku rozšíření periferních cév, zvýšené pocení a zvýšená srdeční frekvence. Stížnosti na bolesti hlavy jsou spojeny se zvýšeným intrakraniálním tlakem a zvýšeným průtokem krve mozkem. Při kritických poruchách rovnováhy voda-elektrolyt se objevují svalové křeče, třes a epileptiformní záchvaty.

Komplikace

V podmínkách akutní respirační acidózy dochází k poklesu pH v mozkomíšním moku mnohem rychleji než v krvi, což je plné hlubokého útlumu centrálního nervového systému. Stav se projevuje dezorientací a ložiskovými neurologickými příznaky. Rychle se objevuje hypertenze CSF a arteriální hypoxémie, které se stávají spouštěči rozvoje kómatu.

Poškození kardiovaskulárního systému je plné bradykardie až zástavy srdce a život ohrožujících arytmií. Při hyperkapnii je pozorován spasmus arteriol ledvinových glomerulů, který se projevuje oligurií a progresivním selháním ledvin. Při absenci lékařské pomoci se do procesu zapojují další orgány, dochází k plicní hypertenzi a gastrointestinálním poruchám.

diagnostika

Pacienti s akutními projevy acidózy jsou vyšetřováni lékařem na jednotce intenzivní péče v rámci komplexního diagnosticko-léčebného programu neodkladné péče. Detekce chronického porušení krevního CBS je v kompetenci pneumologa. Pro stanovení diagnózy hrají důležitou roli výsledky následujících výzkumných metod:

• Test pH krve. Při zjištění hodnoty pod 7,35 je stanovena diagnóza acidózy, ale výsledek neumožňuje odlišit metabolickou a respirační etiologii procesu. K tomu se provádí studie složení plynu v krvi, která určuje zvýšení PaCO2 o více než 45 mm Hg. Umění.
• Kapnografie. Při neustálém sledování složení vydechovaného vzduchu se zjišťuje pokles koncentrace CO2 na konci výdechu na pozadí nárůstu PaCO2. Čím vyšší je rozdíl mezi těmito dvěma hodnotami, tím větší je objem alveolárního mrtvého prostoru v plicích pacienta.
• EKG. Podle studie se zjišťuje deprese vlny T, ventrikulární extrasystoly a známky cor pulmonale. Při hypokalémii jsou možné atrioventrikulární blokády 2-4 stupňů. Výsledky kardiogramu jsou hodnoceny v kombinaci s laboratorními parametry.
• Krevní biochemie. Při respirační acidóze dochází ke zvýšení množství aktuálního bikarbonátu, když je hladina standardního bikarbonátu normální. Index nedostatku/přebytku pufrové báze (BE) je mírně zvýšený. Poruchy elektrolytů jsou představovány hypochlorémií, hyperfosfatémií, hyperkalémií, která je postupně nahrazována nedostatkem draslíku.

Stanovení krevního CBS

Léčba respirační acidózy

V případě akutních příznaků je indikována hospitalizace na jednotce intenzivní péče a nespecifická opatření ke stabilizaci životních funkcí. Léčba lehkých forem začíná zlepšením průchodnosti dýchacích cest, k čemuž je předepsána infuzní terapie, sanitace tracheobronchiálního stromu a zvlhčování vdechované směsi vzduchu. Absolutní indikace pro převedení pacienta na mechanickou ventilaci jsou:

• pokles indexu okysličení, který koreluje s poklesem částečného krevního tlaku kyslíku;
• zvýšení hyperkapnie o více než 55 mm Hg. Umění.;
• pokles hladiny pH nižší než 7,25;
• přítomnost dekompenzovaných chronických onemocnění bronchopulmonálního systému.

Po odstranění akutní acidózy je předepsána etiopatogenetická terapie s přihlédnutím k základní příčině výsledného poškození CBS. Pacient absolvuje terapii pod dohledem pneumologa, neurologa a dalších specialistů. Je možné předepsat bronchodilatancia a mukolytika, doporučuje se také posturální drenáž, fyzioterapie, dechová cvičení a pohybová terapie.

Prognóza a prevence

Výsledek pro pacienty s respirační acidózou závisí na stupni kompenzace stavu, příčinách patologie, včasnosti a adekvátnosti lékařské péče. Prognóza je příznivá s kompenzovanou poruchou CBS a absencí život ohrožujících komplikací. K prevenci poruch acidobazické rovnováhy je nezbytná včasná detekce a celoživotní terapie chronických bronchopulmonálních onemocnění a zdokonalené metody výběru parametrů mechanické ventilace.

1. Fyziologie dýchacího systému / A.F. Kayumova, I.R. Gabdulkhakova, A.R. Šamrátová, G.E. Insarová. – 2016.

2. Moderní principy léčby acidózy v kritických stavech / E.M. Shifman // Asociace anesteziologů a resuscitátorů centrálního federálního okruhu. – 2015. – č. 9.

3. Intenzivní terapie. Národní vedení / ed. B. R. Gelfand, A. I. Saltanov. – 2013.

4. Intenzivní péče: průvodce pro lékaře; 2. vyd. / V.D. Malyshev, S.V. Sviridov, I.V. Vedenina, Kh.T. Omarov. – 2009.