Nová data nepodporují riziko zvýšené mortality u pacientů s fibrilací síní spojené s digoxinem | Ukrajinský lékařský kalendář
Obecně je účinek nízkého tlaku na srdce vyjádřen v neschopnosti orgánu úplně transportovat krev.
Obecně je účinek nízkého tlaku na srdce vyjádřen v neschopnosti orgánu přenášejícího krev plně plnit své funkce. V důsledku toho dochází k hypotenzi – jednomu z běžných patologických stavů kardiovaskulárního systému.
Nízký krevní tlak se může objevit na pozadí vývoje vegetativně-vaskulární dystonie, srdečních onemocnění, onemocnění žaludku, stejně jako s velkou ztrátou krve, přítomností řady psychických bolestivých stavů (deprese, nespavost a další).
V Mezinárodním centru pro ochranu zdraví pracují zkušení kardiologové, kteří dokážou vyřešit i složité problémy. Schůzku si můžete domluvit na čísle 8(495)681-23-45
Hlavním projevem hypotenze je zhoršení intenzity průtoku krve v periferních cévách. V důsledku toho dochází k narušení dodávky kyslíku a dalších užitečných složek krve do orgánů.
Kromě výrazných klinických projevů je tento patologický stav nebezpečný v důsledku vývoje různých komplikací. Monitorování krevního tlaku je zvláště důležité v případě diagnostiky renálních a srdečních patologií. Tato okolnost může vyplývat z vývoje řady dalších patologických stavů. Takové předpovědi jsou však možné pouze pro zvláštní srdeční onemocnění.
Nízký krevní tlak – existuje nebezpečí?
Odborníci jsou si jisti, že nízký krevní tlak nepříznivě ovlivňuje celkový stav těla. Člověk může pociťovat závratě, slabost, tíhu v nohou, častou únavu a „mlhu“ v hlavě. Tento stav se však málokdy ukáže jako nebezpečný pro činnost relativně zdravého kardiovaskulárního systému.
Lékaři doporučují začít se obávat pouze tehdy, pokud se hypotenze systematicky projevuje na pozadí vývoje jiných srdečních onemocnění. V tomto případě účinek nízkého tlaku na srdce pravděpodobnější.
Trvalý (konstantní) stav hypotenze v přítomnosti diagnostikovaného patologického stavu srdce může mít podle kardiologů negativní dopad na rozvoj stávajících srdečních onemocnění, mezi které patří zvětšení jedné ze srdečních komor, nerovnoměrné protažení svalového orgánu atd.
Metody léčby hypotenze
Terapeutický účinek na nízký krevní tlak se může lišit. Prvním typem léčby je odstranění symptomatických projevů onemocnění.
Druhým typem je vliv na zdroj hypotenze. Pokud jsou zjištěny problémy v endokrinním systému, může být pacientovi předepsána hormonální terapie. Pokud je tlak nízký kvůli gastrointestinálním onemocněním, je pacientovi předepsána dieta. Při zjištění onemocnění ledvin odborníci regulují stav genitourinárního systému pomocí antibiotik a jiných léků.
Diagnostikovatelné vliv nízkého tlaku na srdci v akutní fázi vyžaduje regulaci krevního zásobení. Zpravidla se předepisují léky, které zlepšují průtok krve, mezi které patří adrenergní agonisté (norepinefrin nebo metazon), celanid, digoxin, stofantin.
Primární známky hypotenze lze upravit změnou denní rutiny. Odborník zpravidla radí pacientovi více odpočívat (plnohodnotný 8hodinový spánek) a více se hýbat (střední fyzická aktivita).
Chronický stav hypotenze je regulován obecnými „vazomotorickými“ léky. Takové léky jsou většinou homeopatické. Schisandra, ženšen, radiola, echinacea a léky na bázi kofeinu mohou být užitečnými doplňky stravy k normalizaci krevního tlaku.
Pokud se neléčí, nízký krevní tlak, který se vyvíjí na pozadí jiných srdečních onemocnění, může hypotenze vést k rozvoji nebezpečnějších srdečních onemocnění. Abyste předešli nežádoucím následkům, musíte být pozorní ke svému zdraví, včasné diagnóze a adekvátní léčbě hypotenze.
Pokud potřebujete získat odbornou lékařskou pomoc, podstoupit vyšetření nebo podstoupit léčbu. Schůzku si můžete domluvit na telefonním čísle +7(495)120-88-99
Jedna původní databáze, dvě výzkumné skupiny – a dva zcela odlišné závěry týkající se bezpečnosti použití digoxinu při léčbě pacientů s fibrilací síní (FS).
Nová post hoc analýza studie AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) nepotvrdila souvislost užívání digoxinu se zvýšeným rizikem úmrtí nebo hospitalizace u pacientů s paroxysmální nebo perzistující FS.
Nová data zveřejněná online 16. dubna 2013 v European Heart Journal jsou v rozporu s analýzou studie AFFIRM z roku 2012, která zjistila, že užívání digoxinu bylo spojeno se zvýšeným rizikem mortality ze všech příčin.
Podle vědců z University of Alabama v Birminghamu v USA je rozdíl v závěrech výsledkem použití dvou různých metodologií k analýze získaných dat.
Nová data ujišťují pacienty, že není důvod k panice a přestat lék užívat bez porady s lékařem. To je důležité zejména pro pacienty se srdečním selháním, druhou indikací pro digoxin, protože údaje z jiných studií, včetně studie Digitalis Investigation Group (DIG) ukázaly, že vysazení digoxinu zvyšuje riziko hospitalizace pro srdeční dekompenzaci.
Zjištění jsou obzvláště důležitá, protože srdeční selhání je hlavní příčinou hospitalizace a readmise pro příjemce Medicare ve Spojených státech a nová legislativa americké reformy zdravotnictví ohrožuje nemocnice pokutami v milionech dolarů za nadměrné zpětné přijímání pacientů s dekompenzovaným srdečním selháním.
“Uprostřed stránky”
V roce 2004 výzkumníci AFFIRM publikovali údaje ukazující o 42 % zvýšené riziko úmrtnosti při užívání digoxinu. Tyto výsledky byly prezentovány, jak se říká, „uprostřed stránky“, takže jim nikdo nevěnoval pozornost.
Analýza studie AFFIRM z roku 2012, kterou provedli vědci z University of Kentucky, Lexington, USA, však ukázala, že užívání digoxinu zvyšuje riziko celkové mortality o 41 %, riziko kardiovaskulární mortality o 35 % a riziko mortality na arytmii o 61 %.
Prezentovaná data přitáhla novou vlnu pozornosti, a to i ze strany médií, což vyvolalo určité znepokojení mezi lékaři a pacienty.
V důsledku toho některá klinická centra přestala používat digoxin u pacientů s FS a srdečním selháním, přestože jeho použití u jedinců s těmito onemocněními je doporučováno v národních doporučeních.
Nejpravděpodobnějším vysvětlením mortality spojené s digoxinem pozorované ve dvou předchozích studiích může být to, že užívání digoxinu bylo považováno za proměnnou závislou na čase. Tato metoda vyhodnocuje léčbu za období pozorování za předpokladu, že změny v léčbě jsou náhodné. V případě digoxinu však mohli pacienti dostávat digoxin pouze v případě, že měli srdeční selhání nebo nově vzniklé srdeční selhání, což je druhá nejdůležitější indikace pro použití digoxinu po AF.
Pokud se zjistí, že digoxin je neúčinný, protože srdeční selhání zvyšuje riziko úmrtí, je to důsledek samotného srdečního selhání, nikoli léku. Ve skupině pacientů užívajících digoxin bylo téměř třikrát více osob se srdečním selháním.
Vědci analyzovali riziko úmrtnosti spojené s užíváním digoxinu v observační studii pomocí metody analýzy shodného indexu. Ve studii AFFIRM bylo 4060 pacientů s FS randomizováno ke kontrole rytmu nebo srdeční frekvence. Z toho 1377 pacientů dostalo digoxin jako úvodní terapii, 1329 digoxin nedostalo.
K porovnání 878 párů pacientů, kteří užívali a neužívali digoxin, byla použita analýza shodného indexu. Během 3,4 let sledování nebyl pozorován žádný významný vliv léčby digoxinem na celkovou mortalitu, hospitalizaci ze všech příčin nebo nefatální arytmie.
“Lži, zatracené lži a statistiky”
Právě pomocí tohoto známého tvrzení kolegové z jiných výzkumných center komentují výsledky vědců z University of Alabama v Birminghamu a potvrzují platnost a přesvědčivost jejich zjištění ve srovnání s výchozími daty ze studie AFFIRM. Zároveň je správně poznamenáno, že obě práce mají společnou nevýhodu – chybějící analýzu indikátorů koncentrace digoxinu v krevní plazmě, protože právě hladina digoxinu v krvi může být odpovědí na všechny nesrovnalosti týkající se vhodnosti a bezpečnosti užívání digoxinu, stejně jako jeho dávkování a délky užívání.
Získaná data o AF se ve svých závěrech liší, ale není důvod o jejich rozdílnosti pochybovat, protože zde existuje problém překrývání dvou onemocnění – FS a srdečního selhání, jako ve Vennově diagramu.
Rozdíl v nálezech, o kterých se diskutuje, je možná hodně povyk pro nic, protože cílem dnešní studie by mělo být posouzení hladin digoxinu v krvi. Zejména u starších osob – a většina pacientů s FS jsou starší pacienti – má digoxin úzké terapeutické okno se zvýšeným rizikem toxicity.
Neexistuje žádné zvýšené riziko.
Vědci ocenili otevřenost European Heart Journal tím, že umožnila skupině publikovat reinterpretaci dat studie AFFIRM, i když tyto články byly silně kritizovány mnoha recenzenty, včetně statistiků. Po četných kontrolách byly materiály přijaty k publikaci, což je nepochybně pozitivní událost jak pro arytmologii, tak pro pacienty.
Nejednotnost výsledků zároveň vytváří zmatek a určitou nedůvěru mezi lékaři a pacienty. Pro mnohé z nich je stále nejasné, které výsledky výzkumu jsou správné, ale alespoň mají možnost si vybrat a rozhodnout se sami.
Kliničtí lékaři by se měli řídit klinickými pokyny pro léčbu pacientů s FS, které doporučují digoxin jako jedno z léků regulujících srdeční frekvenci, jehož dávku je třeba u starších pacientů snížit. Podávání digoxinu takovým pacientům by mělo být diferencované s přihlédnutím ke stupni kompenzace srdeční činnosti, věku a hladině krevního tlaku.
Díky těmto zjištěním je digoxin zpět ve hře a zdá se, že éra digoxinu neskončila, i když debata o jeho bezpečnosti a účinnosti bude ještě nějakou dobu pokračovat.
Collins JF, Egan D., Yusuf S. a kol. (2003) Přehled pokusu DIG. Řízení. Clin. Trials., 24(6 Suppl): 269S–276S (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14643073).
Gheorghiade M., Fonarow GC, van Veldhuisen D. a kol. (2013) Nedostatek důkazů o zvýšené úmrtnosti u pacientů s fibrilací síní užívajících digoxin: zjištění z post hoc analýzy shodné tendence ve studii AFFIRM. Eur. Srdce. J., (eurheartj.oxfordjournals.org).
O’Riordan M. (2013) Debating digoxin in AF: Nová analýza nenaznačuje žádné riziko úmrtnosti. HeartWire, 18. dubna (www.theheart.org/article/1530577).
Whitbeck MG, Charnigo RJ, Khairy P. a kol. (2012) Zvýšená mortalita u pacientů užívajících digoxin: Analýza ze studie AFFIRM. Eur. Srdce. J., (eurheartj.oxfordjournals.org).
Olga Fedorová