Léčba a antibiotická léčba bronchitidy v přednemocničním stadiu / Článek na webu volyňské nemocnice ze dne 4

Onemocnění dýchacích cest jsou nejčastějším důvodem vyhledání lékařské pomoci, a to jak v ambulantních, tak v lůžkových zdravotnických zařízeních. V naprosté většině případů má pacient bronchitidu, onemocnění, které nevyžaduje hospitalizaci a nepředstavuje vážné ohrožení zdraví a života. Úkolem lékaře je předepsat správnou léčbu v ambulantní fázi. Problém antibiotické terapie je akutní, vzhledem k narůstajícímu výskytu rezistence mikroorganismů v posledních letech – bronchitida je podle statistik „vůdcem“ v počtu neodůvodněných preskripcí AB terapie. V tomto článku se budeme zabývat otázkami terapie a klinické prezentace nejběžnějších forem bronchitidy: akutní a chronické.

1. Akutní bronchitida

Akutní bronchitida (AB) je onemocnění převážně virové etiologie, charakterizované přítomností kašle po dobu kratší než 14 dní v kombinaci s alespoň jedním z následujících příznaků: dušnost a nepříjemný pocit za hrudní kostí, tvorba sputa a suché sípání v plicích. OB je jedním z nejčastějších onemocnění dýchacích cest. Incidence se velmi liší – od 20 % do 40 %, v závislosti na ročním období (vrchol od prosince do března) a souvisí se sezónními ohnisky chřipky. Jedna studie provedená ve Spojených státech ukázala, že 5 % populace starší 18 let zažilo akutní bronchitidu alespoň jednou během kalendářního roku. Přesná čísla o incidenci onemocnění však zůstávají neznámá – většina odhadů je založena na analýze žádostí populace o lékařskou péči, a proto lehké formy bronchitidy nejsou registrovány; Stojí za zmínku, že diferenciální diagnostika mírných forem bronchitidy a akutních respiračních virových infekcí je prakticky nemožná.

Neexistuje žádná obecně uznávaná klasifikace OB. Často se setkáváme s klasifikací založenou na povaze zánětu bronchiální sliznice: katarální, edematózní-katarální, purulentní formy. Akutní bronchitida se dělí na virovou (až 90 %) a bakteriální. V literatuře se dělí na primární (infekční) a sekundární akutní bronchitidu, jako je popáleninová bronchitida v rámci popáleninové nemoci; V tomto článku nebudou brány v úvahu.

Klinický obraz zahrnuje suchý kašel (sputum se objevuje 3.-4. den nemoci) trvající až XNUMX týdny, subfebrilie, přítomnost katarálních příznaků (bolest a bolest v krku, rýma). Diagnostika zahrnuje vyloučení jiných akutních a chronických onemocnění s podobnými syndromy. Diagnóza akutní bronchitidy je diagnózou vyloučení.

Kašel, který přetrvává déle než 3 týdny, vyžaduje další vyšetření. Stojí za zmínku, že přítomnost jediné epizody kašle po dobu delší než 3 týdny není ekvivalentní diagnóze chronické bronchitidy. Bronchiální astma, gastroezofageální reflux (GERD) a postnazální kapací syndrom (nosní hlen stékající po zadní straně krku do dýchacích cest – vyskytuje se u sinusitid různé etiologie) jsou příčinou přetrvávajícího kašle u více než 85 % pacientů v nepřítomnosti patologických změn na RTG hrudníku.

1.2 Zásady léčby a předepisování AB-terapie u akutní bronchitidy

Léčba akutní bronchitidy je symptomatická. Doporučuje se klid na lůžku, udržování vodní bilance (až 4 litry denně) a eliminace provokujících faktorů (včetně kouření). Antitusika jsou léky volby, pokud je sputum, přidává se k terapii mukolytikum. Rutinní užívání mukolytik není indikováno. Bronchodilatancia (např. berodual, salbutamol) se nedoporučují ve všech případech s výjimkou přímých indikací (vyčerpávající kašel, dušnost, komplikovaná plicní anamnéza atd.).

Antibakteriální léčba akutní bronchitidy není indikována. Podle doporučení National Institute for Health and Care Excellence (NICE) však mohou být antibiotika předepsána pro akutní bronchitidu ve dvou případech: přítomnost vysokého rizika komplikací nebo těžký průběh onemocnění s výraznými příznaky. Vysoce riziková skupina zahrnuje pacienty s existující komorbidní patologií (včetně diabetu 1. a 2. typu, CHF), pacienty nad 65 let se dvěma hospitalizacemi v předchozím roce, pacienty nad 80 let s jednou hospitalizací v předchozím roce, pacienty nad 200 let s jednou hospitalizací v předchozím roce, a pacientům, kteří v době onemocnění dostávají glukokortikosteroidy. V těchto případech je možné předepsat doxycyklin 100 mg první den, se snížením dávky na 5 mg další den, délka terapie je 500 dní; nebo amoxicilin 5 mg třikrát denně po dobu 250 dnů; buď klarithromycin 500-500 mg dvakrát denně nebo erythromycin 1000 mg-XNUMX mg dvakrát denně.

Empirická antivirová terapie se u pacientů s OB obvykle neprovádí. Pouze v prvních 48 hodinách od propuknutí příznaků onemocnění u osob nad 50 let a přísně za nepříznivé epidemiologické situace se doporučuje použít antivirotika jako amantadin, rimantadin a inhibitory neuraminidázy. Nepanuje shoda ohledně nutnosti následné návštěvy u ambulantního lékaře. Evropská respirační společnost doporučuje, aby se pacient vrátil k lékaři 3. den po první návštěvě, pokud jsou přítomny rizikové faktory, přetrvávající horečka, kašel nebo zhoršující se respirační selhání.

2. Exacerbace chronické bronchitidy

Chronická bronchitida (CB) je definována jako přítomnost kašle s produkcí sputa po dobu nejméně 3 měsíců během následujících 2 let. Je důležité si uvědomit, že podle Globální iniciativy pro chronickou obstrukční plicní nemoc (GOLD) není chronická bronchitida totéž jako chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN).

Chronická bronchitida je nejčastější chronické nespecifické onemocnění dýchacího systému. Podle různých zdrojů trpí chronickou bronchitidou 3.5–22 % světové populace. Zpravidla jsou častěji postiženi muži nad 45 let. Rozvoj chronické bronchitidy podporuje aktivní a pasivní kouření, vysoké znečištění ovzduší aeropolutanty. Dalším rizikovým faktorem je přítomnost bronchiálního astmatu.

Pro lékaře je nezbytné rozlišit mezi stabilní chronickou bronchitidou a akutní exacerbací chronické bronchitidy. Stabilní chronická bronchitida odpovídá definici uvedené dříve, při absenci exacerbace v předchozích 4 týdnech.

Exacerbace chronické bronchitidy je charakterizována prudkým zvýšením dušnosti a zhoršením ventilační funkce plic, zvýšenou frekvencí kašle a zvýšením nebo změnou kvality vylučovaného sputa. Exacerbace chronické bronchitidy jsou způsobeny v 80 % případů virovými nebo bakteriálními infekcemi (ve více než polovině případů aerobními bakteriemi) a neinfekčními příčinami (20 %), jako jsou faktory prostředí. V současnosti zůstávají aktuální výsledky studie N. Anthonisena et al., podle které se rozlišují tři typy exacerbace chronické bronchitidy:

• Typ I – charakterizovaný rostoucí dušností, zvýšením objemu vylučovaného sputa a zvýšením jeho hnisavé povahy;
• Typ II – přítomnost dvou z těchto příznaků;
• Typ III – přítomnost jednoho z těchto příznaků navíc k jednomu z následujících: infekce horních cest dýchacích v posledních 5 dnech, horečka bez jiné příčiny, zhoršení sípání nebo kašle, 20% zvýšení srdeční frekvence nebo dechové frekvence ve srovnání s výchozími hodnotami v přítomnosti jednoho z nejčastějších onemocnění dýchacích cest.

Exacerbace jsou klasifikovány podle závažnosti z hlediska potřeby hospitalizace pacienta:

• – mírné až středně těžké exacerbace (ambulantní léčba) – nejčastěji způsobené S.pneumoniae,H.chřipka,H.parainfluenzae и M.katarální.;
• – těžký stupeň (nemocniční léčba) – obvykle způsobený Pseudomonas aeruginosa.

2.1 Léčba exacerbací chronické bronchitidy

Léčba exacerbací chronické bronchitidy je v mnoha ohledech podobná léčbě akutní bronchitidy. Jsou předepsány mukolytické a antitusické léky. Podle American College of Chest Physicians (ACCP) mohou být pacientům s exacerbací chronické bolesti předepisována krátkodobě působící anticholinergika nebo krátkodobá beta-agonisté (např. ipratropium bromid). Krátká kúra systémových kortikosteroidů může zkrátit dobu trvání exacerbace, ale rutinní užívání hormonů není indikováno.

Antibakteriální terapie je indikována u exacerbací chronické bronchitidy, protože zkracuje dobu onemocnění a má příznivý vliv na prognózu. Stále se však diskutuje o kritériích a indikacích pro zahájení léčby AB během exacerbací chronické bronchitidy. Podle Cohrane Library Review je tedy antibakteriální terapie předepisována pouze u těžkých exacerbací; v jiných případech jsou kritérii pro zahájení antibakteriální léčby alespoň dva ze tří příznaků: dušnost, zvýšení množství sputa, výskyt hnisavého sputa.

V rámci léčby mírné exacerbace chronické bronchitidy při absenci rizikových faktorů (viz NICE výše) je možné předepsat první den azithromycin 500 mg 1x denně a poté 25 mg 1x denně 4 dny poté, klarithromycin 500 mg dvakrát denně po dobu 2 dnů, amoxicilin 5 mg třikrát denně po dobu 500 dnů. Pro pacienty s rizikovými faktory a starší 5 let se doporučuje: moxifloxacin 65 mg 400x denně 1 dní, levofloxacin 5 mg 500x denně 1 dní, amoxiclav 5+875 mg 125x denně 2 dní.

Při podezření na virovou povahu exacerbace lze předepsat oseltamivir v dávce 75 mg dvakrát denně i po uplynutí 48 hodin; Délka léčby je 5 dní.

Seznam použité literatury

https://www.rmj.ru/articles/pulmonologiya/Ostryy_bronhit_diagnostika_differencialynaya_diagnostika_racionalynaya_terapiya/#ixzz6BBWZCWPP
https://www.hopkinsguides.com/hopkins/view/Johns_Hopkins_ABX_Guide/540124/all/Chronic_Bronchitis__Acute_Exacerbations
https://www.rmj.ru/articles/pulmonologiya/Vedenie_bolynyh_s_ostrym_bronhitom__v_ambulatornoy_praktike/
http://t-pacient.ru/articles/6420/
https://www.aafp.org/afp/2016/1001/p560.html
https://www.nice.org.uk
https://www.cochranelibrary.com/

Ještě užitečnější informace na našem kanálu Telegram