Léky na popáleniny – tablety, spreje, aerosoly

Popáleniny jsou jedním z nejčastějších typů úrazů u dětí i dospělých. Téměř každý se někdy v životě setkal s popáleninami, ať už tepelnými, chemickými nebo slunečními. Často lze drobné popáleniny léčit domácími prostředky, ale jiné případy vyžadují okamžitou lékařskou pomoc.

V Rusku je ročně registrováno přibližně 300 tisíc případů popálenin (z těch, kteří vyhledávají lékařskou pomoc). Fyzické utrpení, dlouhodobá ztráta schopnosti pracovat, možná invalidita a úmrtnost činí tento typ traumatické patologie nejnaléhavější. Včasným, rozumným, kompetentním poskytnutím první pomoci je možné nejen zbavit pacienta bolesti, ale také zabránit rozvoji komplikací, vytvořit podmínky pro následnou účinnou léčbu a rychlé uzdravení.

Existuje několik typů popálenin, včetně tepelných, chemických a dokonce i elektrických a radiačních. Tepelné popáleniny jsou nejčastější a tvoří více než 90 % všech typů. Jedná se o popáleniny plamenem, horkou párou, horkou nebo hořící tekutinou, vařící vodou, popáleniny při kontaktu s horkými předměty, popáleniny od slunce. Závažnost popálenin se dělí v závislosti na hloubce poškození kůže.

U popálenin prvního stupně jsou postiženy pouze horní vrstvy kůže. Rozvíjí se výrazné zarudnutí kůže a její otok, v popálené oblasti je zaznamenána bolest a pocit pálení. Příznaky odezní do dvou dnů a úplné uzdravení nastane do týdne.

Při popálenině druhého stupně vrchní vrstva kůže zcela odumírá a odlupuje se a na jejím místě se tvoří puchýře naplněné čirou tekutinou. Pokud není průběh onemocnění komplikován infekcí rány, dochází k hojení za 2-10 dní.

Při popáleninách třetího stupně je kůže postižena téměř do celé hloubky. To má za následek vznik mohutných puchýřů se silnou skořápkou, naplněných krvavým obsahem, napjatých a velmi bolestivých.

Při popálenině 4. stupně, nejzávažnější, dochází k úplné destrukci všech vrstev kůže, i těch nejhlubších, včetně podkožního tuku, i podložních tkání – svalů, šlach, kostí. Výše zmíněné popáleniny mohou postihnout omezené (lokální) nebo velké plochy kůže.

První pomoc při popáleninách

V žádném případě byste si neměli sami odstraňovat odumřelou kůži nebo otevřené puchýře, přikládat na popálené místo led, máslo, různé masti a léky, nebo překrývat popáleninu bavlněnými obvazy či lepicí páskou. V případě chemického poleptání je nutné odstranit část oděvu, na kterou se látka dostala, a postižené místo vydatně polijte studenou vodou. Při rozsáhlých popáleninách se doporučuje 10minutová sprcha nebo ležení v chladivé lázni. Po vodních procedurách je důležité pokožku velmi pečlivě osušit, obléct si volné oblečení a vyhledat lékaře.

Při omezeném popálení umístěte popálenou oblast pokožky pod studenou vodu na 10-15 minut nebo přiložte sterilní ledový obklad; aplikujte sterilní obvaz; Podejte pacientovi lék proti bolesti a při zhoršení stavu vyhledejte lékaře. U rozsáhlých popálenin aplikujte volný sterilní obvaz; podejte lék proti bolesti a dejte vypít směs zásaditých solí (1 lžička kuchyňské soli a ½ lžičky jedlé sody, rozpuštěná ve 2 sklenicích vody), po poskytnutí první pomoci odvezte postiženého do nemocnice. V případě popálenin odchází z cévního řečiště spolu s plazmou velké množství sodíkových iontů (0,5–0,6 meq/% popáleniny/kg tělesné hmotnosti pacienta). Fluidní terapie proto primárně směřuje k naplnění cévního řečiště a obnovení jeho obsahu sodíku.

Chemikálie, kromě práškových, se smývají vodou; Práškové hmoty je nutné po navlhčení vodou odstranit kartáčem. Popáleniny způsobené kyselinami, alkáliemi nebo organickými látkami (např. fenoly, kresoly, petrochemické produkty) by měly být omyty velkým množstvím vody a popálené místo by mělo být oplachováno po dobu nejméně 20 minut.

Co by se nemělo dělat v případě popálenin?

Některé lidové prostředky k léčbě popálenin mohou být škodlivé. Například je přísně zakázáno používat oleje, protože zadržují teplo na povrchu pokožky, a tím zhoršují popáleniny. Neexistuje také žádný důkaz, že syrové vejce pomáhá při popáleninách, naopak může vyvolat infekci spáleniny. Mnoho lidí zjišťuje, že k popálení je lepší použít led než studenou vodu. Led však může napáchat více škody než užitku a spálenou pokožku dále podráždit. V některých extrémních případech může člověk po vystavení ledu zaznamenat popálení chladem. Mezi běžnými lidmi také existuje názor, že použití zubní pasty na popálené místo může pomoci vyrovnat se s problémem. Ve skutečnosti může nesterilní zubní pasta způsobit šíření bakterií do postižené oblasti.

Léky na popáleniny

Systémovou léčbu představuje především lék ze skupiny NSAID, který zmírňuje příznaky bolesti. Dále je nutné osobu informovat o nutnosti rozšíření pitného režimu a doporučit mu lék ze skupiny antihistaminik (1,2., 200. generace), protože Sluneční záření má stimulační účinek na histaminové receptory. Dále se používají trankvilizéry v malých dávkách, neuroleptika a GHB. Novokain, podávaný intravenózně v množství 400–0,125 ml XNUMX% roztoku, má dobrý analgetický a uklidňující účinek. Profylaktické podávání systémových antibiotik se nedoporučuje. Použití lokálních antibakteriálních léků může snížit riziko rozvoje invazivní infekce rány u pacientů s popáleninami

K lokální léčbě po popáleninách v různých stádiích se používá několik typů léků: spreje, krémy, masti, gely a obvazy.

K léčbě tepelných popálenin se tedy nejčastěji používají masti, například „Levomekol“. Tento lék hojí ránu a má baktericidní vlastnosti. Navíc obsahuje analgetickou složku, která pomáhá zmírňovat bolest v prvních dnech hojení ran.

K převazům lze použít i hotové obvazy první pomoci: „Activtex“ a „APPOLO“, dále se doporučuje aplikace zklidňujících a hojivých léků na hojení ran (Amprovizol, Olazol, Panthenol). Pro oběti s lokálními popáleninami prvního a druhého stupně je možné použít aerosolový přípravek Acerbin, který působí antisepticky a hojí rány. Dá se použít již při poskytování první pomoci. V případě potřeby se Acerbin aplikuje několikrát denně na ránu, která se překryje sterilním obvazem namočeným v roztoku.

Byla provedena analýza užívání antibiotik u pacientů s popáleninami. Bylo provedeno bakteriální monitorování popálenin u pacientů popáleninového centra. Na základě monitoringu diskovou difúzní metodou byly stanoveny dominantní mikroorganismy a jejich asociace u pacientů s popáleninovým onemocněním. Byla zohledněna přítomnost methicilin-rezistentních Staphylococcus aureus (MRSA) a Pseudomonas aeruginosa, rezistentních na antibiotika řady aminoglykosidů. Dále byly vzaty v úvahu následující charakteristiky: konečná terapeutická dávka antibiotika, délka užívání ve dnech a maximální inhibiční koncentrace léčiva zaznamenaná během léčby. Na základě získaných dat byla stanovena optimální schémata použití antibakteriálních léků, možnosti a podmínky přechodu z jednoho léku na druhý. Na základě získaných údajů byla také stanovena délka užívání různých režimů antibakteriální terapie.

spálit nemoc
antibiotika
léčebné režimy
doba používání

1. Alekseev A.A. Hlavní statistické ukazatele práce popáleninových nemocnic v Ruské federaci za rok 2009 / A.A. Alekseev, Yu.I. Tyurnikov // III. kongres Combustiologů Ruska 15.-18. listopadu 2010: So. vědecký funguje – M., 2010. – S. 4–6.

2. Alekseev A.A. Antibakteriální terapie v komplexní léčbě a prevenci infekčních komplikací při popáleninách / A.A. Alekseev, M.G. Krutikov, V.P. Jakovlev // Ruský lékařský časopis. – M., 1997. – č. 5. – S. 24–30.

3. Vybrané práce z kombustiologie / ed. Ostrovský N.V. – Saratov: Vědecká kniha, 2009. – S. 269.

4. Intenzivní terapie popáleninové nemoci / E.N. Kligunenko a kol. // M.: MEDpress-inform, 2005. – s. 61–75.

5. Krutikov M.G. Farmakokinetika antibakteriálních léků u popálených pacientů // [elektronický zdroj] Internet – časopis „Combustiology“. – 2003. – č. 16–17. www.burn.ru/all/number/show/?id = 3543 (přístup 08.03.2011/XNUMX/XNUMX).

6. Markovská O.V. Racionální antibakteriální terapie u dětí s tepelným poraněním / O.V. Markovskaya, A.K. Shtukaturov, N.P. Nasonova // [elektronický zdroj] Internetový časopis „Combustiology“ – 2005. – č. 22 – 23. www.burn.ru/all/number/show/?id = 3674 (odvolání 08.03.2011. XNUMX. XNUMX).

7. Praktický průvodce protiinfekční chemoterapií / ed. L.S. Strachunsky, Yu.B. Belousová, S.N. Kozlová. – Smolensk: MAKMAH, 2007. – 464 s.

8. Chirurgické infekce kůže a měkkých tkání. Ruská národní doporučení / ed. V.S. Savelyeva a kol. – M.: Společnost BORGES, 2009, – s. 78–82.

9. Hemdon D. Moderní péče o popáleniny / D. Hemdon, M. Spies // Semin Pediatr Surg. – 2001. – Sv. 10, č. 1. – S. 28–31.

10. Magliacani G. Problémy antimikrobiální terapie u popáleninové sepse / G. Magliacani, M. Stella, M. Calcagni // Ann Medit Burns Club. – 1994. – Sv. 7, č. 2.

11. Pruitt BA, Využití biopsií ran v diagnostice a léčbě popáleninové infekce / BA Pruitt, AT McManus, SH Kim a WG Cioffi // US Army Institute of Surgical Research, Fort Sam Houston, USA. – Steinkopff Verlag Darmstadt. – 1993. – R. 55–63.

Popáleniny jsou jedním z nejčastějších typů poranění. Podle údajů z 30 popáleninových center tak během roku vyhledalo pomoc asi 157000 22057 obětí, z toho 1919 8,7 pacientů bylo hospitalizováno, z toho 1 2 (100 %) pacientů mělo smrtelná zranění [5000]. Pro srovnání, ve Spojených státech utrpí každoročně popáleniny asi 8 miliony lidí, z nichž přibližně XNUMX XNUMX vyžaduje hospitalizaci a až XNUMX XNUMX je smrtelných. Nejčastější příčinou úmrtí popálených přitom zůstává infekce a infekční komplikace popáleninové choroby, z nichž dominuje pneumonie a sepse [XNUMX].

Je dobře známo, že všechny popáleniny jsou buď primárně infikovány, nebo dochází k bakteriální kontaminaci rány již v prvních hodinách po úrazu. Kromě bezprostředního ohrožení života pacienta stávající infekce výrazně zpomaluje epitelizaci popálenin, včetně zabránění včasnému chirurgickému ošetření pro obnovu kůže, a také vede ke vzniku hypertrofických a keloidních jizev. Dlouhodobá infekce popálenin může být komplikována generalizací, rozvojem sepse a vede k rozvoji systémové zánětlivé odpovědi, která může vyústit v mnohočetné orgánové selhání a smrt [2, 3, 4. 8]. Rizikové faktory pro úmrtnost na popáleniny jsou:

• Neadekvátní antibakteriální terapie nebo adekvátní, ale její začátek byl opožděn o více než 24 hodin.

• Dostupné kmeny mikroorganismů MRSA (rezistentní na meticilin) ​​a MRSE (rezistentní na aminoglykosidy).

• Věk (děti do 10 let a dospělí nad 60 let).

• Bakterémie, zápal plic, přítomnost doprovodných onemocnění.

• Nedezinfikované primární ložisko infekce.

• Doba trvání antibakteriální léčby je kratší než 14 dní.

Jednou z hlavních součástí léčby pacientů s tepelným poškozením je tedy adekvátní antibakteriální ochrana pacienta.

Infekce u popálených lidí se dělí do tří typů (podle G. Magliacaniho a M. Stelly, 1994) [10]:

1. Nozokomiální infekce spojené s nemocničním prostředím, multirezistentní flóra, charakterizovaná zkříženou infekcí přes určité zdroje.

2. Iatrogenní infekce spojené s invazivními diagnostickými a terapeutickými postupy.

3. Oportunní infekce spojené s normální flórou a imunokompromitovaným hostitelem.

Na základě histologických charakteristik povrchu popálené rány se rozlišují fáze rozvoje infekčního procesu v ráně (BA Pruitt, 1993; M.G. Krutikov, 2000) [2, 11]:

a) povrchové – mikroby na povrchu popáleniny;

b) penetrace – mikroorganismy v tloušťce strupu z popálenin;

c) proliferace – výskyt a změna počtu mikrobů v prostoru pod strupom.

a) mikroinvaze – malá ložiska mikroorganismů ve změněné tkáni prostoru přiléhajícího ke strupu;

b) generalizace – mikrofokální nebo plošný průnik mikrobů hlouběji do změněného podkoží;

c) mikrovaskulární – postižení malých krevních a lymfatických cév.

Oportunní mikroflóra je detekována na povrchu popáleniny již první den po poranění. Následně mohou bakterie proniknout do zničených vlasových folikulů a v případě hlubokých popálenin do podkožní tukové tkáně a následně se šířit do celého těla krevními a lymfatickými cévami, což způsobuje generalizovanou mikrobiální invazi. K generalizaci infekce nejčastěji dochází, když plocha popálenin tvoří více než 15 % povrchu těla (u dětí do 12 let více než 5 % povrchu těla), přičemž oblast hlubokého popálení rány více než 5% povrchu těla, v přítomnosti doprovodných onemocnění (diabetes mellitus, ARVI, pneumonie, jiná ložiska akutní a chronické infekce), při stavech imunodeficience, základní léčba imunosupresivy a kortikosteroidy, stejně jako v kombinaci s tepelné inhalační poranění. Všechny tyto stavy vyžadují předepisování antibakteriálních léků podle absolutních indikací a k zahájení systémové antibiotické terapie by mělo dojít v prvních 12–24 hodinách po úrazu, aby se zabránilo generalizaci [4].

Adekvátní počáteční antibiotická terapie je hlavním faktorem v léčbě popálenin a přežití pacientů. Zároveň by při předepisování antibiotik měly vybrané léky pokud možno pokrýt celé spektrum potenciálních infekčních agens a být vybírány s přihlédnutím k riziku mnohočetné lékové rezistence patogenů.

Literatura o léčbě popáleninové nemoci popisuje hlavní režimy předepisování antibiotik [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]. Otázky délky užívání toho či onoho antibakteriálního léku, jakož i schéma přechodu mezi antibiotiky a celková doba trvání antibakteriální terapie však nebyly plně zváženy. To je zásadní při léčbě pacientů s těžkými rozsáhlými popáleninami, kteří jsou dlouhodobě v nemocnici, při jejichž léčbě je nutné nasadit antibakteriální léky XNUMX.–XNUMX. generace a také tzv. „rezervní antibiotika“.

Cílem naší práce bylo určit optimální preskripční režimy, délku a účinnost užívání toho či onoho antibakteriálního léku a přechodové vzorce mezi léky.

Materiály a metody výzkumu

Za období od roku 2009 do roku 2012. Vyšetřili jsme 118 pacientů ve věku 18 až 65 let s popáleninami od 10 % do 35 % povrchu těla. Z toho bylo 72 pacientů (61 %) mužů a 46 (39 %) žen. Z celkového počtu pacientů byla více než polovina (81 pacientů – 68,6 %) prvotně hospitalizována po přijetí do nemocnice na JIP pro popáleninové pacienty, kde pobývali 8 až 35 dní do stabilizace jejich stavu. Z celkového počtu vyšetřených pacientů mělo 32 (27,1 %) různá doprovodná onemocnění a 26 (22 %) pacientů mělo tepelné inhalační poranění.

Před zahájením antibakteriální terapie bylo u všech sledovaných pacientů (100 %) provedeno bakteriální monitorování povrchu rány během prvního dne po úrazu. Následně bylo bakteriologické vyšetření opakováno každých 5–7 dní až do vyléčení a propuštění pacienta z nemocnice. Studie byla provedena diskovou difúzní metodou (v souladu se standardem NCCLS). Kromě výtoku z rány byla vyšetřena krev, moč, exsudát tracheobroncheálního stromu a odstraněné hlavní katétry. Byla také použita metoda pro stanovení minimální inhibiční koncentrace léčiva (MIC).

Mikroflóru popáleninových ran reprezentovaly zpravidla asociace grampozitivních a gramnegativních mikroorganismů a také plísní. Nejčastěji se setkáte se sv. aureus (40,4 %), Ps. Aeruginosa (31,6 %), méně častá St. saprophyticus, Proteus, Candida albicans a tropicalis, Acinetobacter baumannii. Z kombinací byly nejčastější Staph. aureus a Ps. Aeruginosa (41,3 %). Při léčbě popáleninového poranění byly navíc ze všech identifikovaných kmenů stafylokoka u 61,7 % pacientů detekovány tzv. kmeny MRSA (obr. 1). Rezistence Pseudomonas aeruginosa byla zjištěna v 37,7 % případů (obr. 2).

Rýže. 1. Odolnost kmenů sv. aureus

Rýže. 2. Rezistence nemocničních kmenů Ps. aeruginosae

Když byli pacienti přijati do nemocnice, mikrobiální pozadí a selektivní citlivost mikroorganismů na léky nebyly známy. Avšak s přihlédnutím ke statistickým údajům z dříve prováděného monitorování bakterií u pacientů s podobným poraněním, jakož i na základě vzorce antibakteriálních léků přijatého v roce 2004 a pravidelně aktualizovaného pro pacienty s tepelným poškozením, dospělí pacienti po přijetí do nemocnice byla předepsána empirická antimikrobiální léčba: cefalosporiny II–III generace (cefuroxim, cefotaxim). Při podezření na rozvoj infekce Pseudomonas aeruginosa byla terapie předepsána v kombinaci s aminoglykosidy (Gentamicin, Amikacin) [2, 4, 8]. U dětí iniciální terapie zahrnovala „chráněné“ peniciliny (amoxicilin + kyselina klavulanová) nebo jako alternativní lék linkosamid (Lincomycin) [6].

Následně, pokud popáleninové plochy přetrvávaly a citlivost mikroorganismů na terapii se snížila, byl 10.–14. den proveden přechod na cefalosporiny III.–IV. generace (Cefotaxim, Cefepim) v kombinaci s aminoglykosidy (Amikacin) a fluorochinolony generace I–II (ciprofloxacin). Indikacemi pro změnu antibakteriálního léku byla nedostatečná citlivost izolované flóry na použitý lék, stejně jako nedostatek pozitivní dynamiky ve stavu pacienta, zvýšení příznaků systémové zánětlivé reakce po 48–72 hodinách.

Následně při průkazu mikroorganismů MRSA a MRSE došlo ke snížení citlivosti na podávaná antibiotika (zvýšení MIC > 1 mg/l), což bylo pozorováno do 22.–26. dne, použité léky byly změněny na glykopeptidy (Vancomycin) a fluorochinolony III– Byla předepsána IV generace (Levofloxacin, Moxifloxacin ) v monoterapii nebo kombinace cefalosporinů III-IV generace (Cefoperazon + sulbaktam, Cefepim) s glykopeptidem (Vancomycin). V některých případech byly použity karbapenemy (Imipinem, Meropenem) – při zachování citlivosti mikroorganismů na ně. Použití takové terapie bylo prováděno dalších 8–12 dní. Navíc, počínaje 8–10 dny od zahájení antibakteriální léčby, byla v důsledku poklesu kolonizační odolnosti trávicího traktu a zvýšení rizika vzniku kandidózy přidána antimykotika (Nystatin, Fluconazol) a probiotika (eubiotika). použitý.

V průběhu studie jsme se tedy zpravidla řídili klasickým schématem antibiotické terapie ESCALATION, tzn. zpočátku předepisovali antibiotika s relativně úzkým spektrem účinnosti za předpokladu nízké pravděpodobnosti, že pacient bude mít v časných stadiích po úrazu rezistentní patogeny [2, 4, 6, 8] a poté přešel na rezervní léky.

Toto schéma však nelze použít vždy: např. v případech individuální intolerance a alergií na určité skupiny léků u pacientů, kdy má pacient zatížené premorbidní pozadí, je dlouhé přednemocniční stadium, jsou infikovány popáleniny, kdy předpokládá se aktivní operační taktika a také v případech, kdy pacient svým stavem a průběhem své popáleninové choroby již dosáhl „stropu“ užívání antibiotik, tzn. V terapii byly použity všechny „rezervní“ léky. V takové situaci vyvstává otázka: co dělat, pokud pacient stále potřebuje používat antibakteriální léky?

V tomto případě existují pouze dvě možnosti: prodloužení doby užívání léku „tolerovaného“ pacientem (pod kontrolou bakteriálního monitorování), včetně zvýšení dávky pro vytvoření adekvátní inhibiční koncentrace, jakož i použití DE-ESKALAČNÍ terapie, jejíž podstatou je přechod od léků širokého spektra účinku k léku selektivně působícímu na konkrétní mikroorganismus [4]. Při studiu jsme použili oba tyto směry.

Při použití deeskalační terapie s přihlédnutím k mikroorganismům zjištěným při bakteriologickém vyšetření a jejich citlivosti na antibiotika bylo upuštěno od užívání léků 4.–XNUMX. generace a „rezervy“ ve prospěch antibiotik XNUMX.–XNUMX. peniciliny (Amoxiclav), které se dosud nepoužívaly, linkosamidy (Lincomycin), léky proti tuberkulóze (Rifampicin) atd. až po úplné dočasné odmítnutí systémové antimikrobiální terapie s posílením lokální složky léčby rány [XNUMX]. V některých případech, například když byly u pacientů zjištěny alergie, byl přechod na jiné skupiny léků proveden empiricky, bez zohlednění údajů z monitorování bakterií na základě klinických projevů a údajů z laboratorních testů.

Prodloužení doby užívání antibakteriálních látek na více než 10–14 dní (i přes období uvedená v anotaci u léků a popsaná v pokynech pro užívání léků [7]) bylo rovněž provedeno pod kontrolou bakteriální testování pacientů a bylo způsobeno délkou trvání onemocnění a zvláštnostmi léčby pacientů s tepelným poškozením. Byl zohledněn celkový stav pacienta, ukazatele laboratorních a klinických studií.

Kritéria pro účinnost antibakteriální terapie byla:

• Regrese systémového multiorgánového selhání.

• Žádné hnisání v ráně (sterilní kultury ve dnech 3,7).

• Absence generalizace infekce a sekundárních ložisek.

Dávka podaného léku byla v některých případech zvýšena 1,5–2,0krát, čímž vznikla adekvátní supresivní koncentrace léku v krvi a tkáních. Zvýšení dávky je způsobeno nejen zvýšením rezistence mikroorganismů, ale také změněnou farmakokinetikou u popálených pacientů, jak uvádí Zaske et al. v roce 1976. Kromě toho účinek zabíjení bakterií není závislý na koncentraci, ale je funkcí doby, během níž jsou koncentrace udržovány na úrovni přibližně čtyřnásobku MIC. Zároveň neexistuje žádný důkaz, že toxicita léku odpovídá jeho vysokým koncentracím (Moellering RC, 4) [1994].

Na základě těchto postulátů bylo v průměru prodlouženo užívání antibiotik stejné skupiny a generace (například cefalosporiny II–III generace + aminoglykosid) na 30 ± 5 dnů. Během studie se právě v této době citlivost mikroorganismů přítomných na ranách na tato léčiva blížila minimu. S prodloužením doby užívání jednoho léku nebo kombinace léků však zůstalo možné pokračovat v adekvátní léčbě pacientů a v případě nouze přejít na režimy popsané výše podle eskalačního programu bez ztráty příležitosti používat rezervní léky a bez vzniku antibiotické rezistence na ně.

Výsledky výzkumu a diskuse

Na základě analýzy výsledků studie jsme sestavili schémata optimální systémové antibakteriální terapie popáleninového onemocnění (tab. 1 a 2).

Schéma eskalační antibakteriální terapie

Zahájení empirické eskalace