Syndrom sakroiliakálního kloubu

křížová kost (lat. os sacrum, doslova – „posvátná kost“ [comm. 1]) – část páteře suchozemských obratlovců, zajišťující její spojení s pánví. Nachází se mezi bederními a kaudálními (u lidí – kokcygeálními) obratli.

U moderních obojživelníků zahrnuje křížová kost 1 obratel, u moderních plazů – 2, u savců – 1-2 pravé křížové obratle srostlé s několika předními ocasními obratli, u ptáků – 2 pravé křížové obratle srostlé nejen s předním ocasním, ale také s celá bederní a zadní hrudní (složená kost křížová). U obratlovců, kteří přišli o zadní končetiny, není křížová kost vyjádřena [3] [4].

Lidská křížová kost je velká trojúhelníková kost tvořená 5 srostlými obratli [5]. Tvoří horní zadní část pánevní dutiny, jako klín umístěný mezi dvěma pánevními kostmi. Horní část křížové kosti se připojuje k poslednímu bedernímu obratli, spodní část – ke kostrči [6].

Struktura lidské křížové kosti [upravit | upravit kód]

Křížová kost v lidské pánevní kostře je zvýrazněna červeně

• Přední (pánevní) povrch (facies pelvica) konkávní – více v horní-dolní a méně v bočních směrech. Ve střední části ji protínají čtyři paralelní příčné linie, které představují místa srůstu pěti samostatných křížových obratlů. Na obou stranách těchto linií jsou přední sakrální otvory – čtyři na každé straně. Otvory mají přibližně kruhový tvar, směřují dopředu a do stran a jejich průměr se shora dolů zmenšuje. Procházejí předními větvemi sakrálních nervů a laterálních sakrálních tepen. Laterálně k těmto otvorům jsou laterální části křížové kosti, z nichž každá je v raných fázích života tvořena pěti segmenty a u dospělého se spojuje do jediné struktury.
• Zadní plocha (facies dorsalis) konvexní a užší než přední, drsné. Nese pět rovnoběžných kostěných hřebenů probíhajících shora dolů, které vznikly splynutím trnových, příčných a kloubních výběžků křížových obratlů. Střední sakrální hřeben, tvořený trnovými výběžky, je reprezentován čtyřmi tuberkulami, což jsou zbytkové výběžky. Někdy se hlízy mohou sloučit do jednoho hrubého hřebene.
• Boční plochy (pars lateralis) jsou nahoře široké a dole úzké. Spojení s pánevními kostmi se provádí prostřednictvím velkého množství vazů a sedlových kloubů ve tvaru L. Pohyblivost kloubů zajišťuje náklon křížové kosti dopředu a dozadu a také torzi (záklon s rotací) při chůzi. Malý rozsah pohybu a zatížení sakroiliakálních kloubů často vede k nehybnosti, v důsledku čehož se funkce těchto kloubů přenáší na kyčelní klouby a narůstající zatížení kloubu L5-S1 vede k postupnému rozvoji koxartrózy a protruze /výhřez meziobratlové ploténky.
• Základna křížové kosti (základ ossis sacri) široký a vyčnívající, směřující nahoru a dopředu. Jeho přední hrana na přechodu s V bederním obratlem tvoří výběžek, který silně vyčnívá do pánevní dutiny – promontorium.
• Vrchol křížové kosti (apex ossis sacri) směřující dolů, představovaná oválnou kloubní plochou pro spojení s kostrčí.
• Sakrální kanál (canalis sacralis) probíhá po celé délce kosti, má zakřivený tvar, je nahoře rozšířený a má trojúhelníkový tvar, kanál je dole zúžený a jeho zadní stěna není vyplněna. Kanál obsahuje sakrální nervy, které vystupují předním a zadním sakrálním otvorem.

Připojení[upravit | upravit kód]

• S bederním obratlem do V.
• S kostrčí.
• S pánevními kostmi na obou stranách.

Hřbetní plocha křížové kosti facies dorsalis je v podélném směru konvexní, užší než přední a drsná. Má pět kostních hřebenů probíhajících vedle sebe shora dolů, vzniklých jako výsledek splynutí trnových, příčných a kloubních výběžků křížových obratlů. Střední sakrální hřeben, Crista sacralis mediana, vznikl splynutím trnových výběžků sakrálních obratlů a je reprezentován čtyřmi nad sebou umístěnými tuberkuly, někdy splývajícími v jeden drsný hřeben [7].

Genderové rozdíly[ upravit | upravit kód]

Fotografie zadních (dorzálních) povrchů kostního anatomického preparátu křížové kosti muže (vlevo) a ženy (vpravo)

Ženská křížová kost je menší než mužská a méně zakřivená, ale je relativně širší [8].

Zároveň u žen dochází k naklonění křížové kosti dozadu, čímž se zvětší velikost pánevní dutiny. To poskytuje lepší podmínky pro plození dítěte.

Průměrná délka sacrum u mužů je 105 mm, u žen – 101 mm. Průměrná šířka pro muže je 118 mm, pro ženy – 116 mm [8].

Morfogeneze [upravit | upravit kód]

Ontogeneze [upravit | upravit kód]

Všechny obratle ve svém vývoji postupně procházejí třemi stádii: mezenchymální, chrupavčitou a kostní [9].

Chondrifikace sakrálních obratlů začíná, když lidské embryo dosáhne 7 týdnů, a jejich osifikace začíná v 10-12 týdnech nitroděložního vývoje [10] [11]. V počáteční fázi se v těle objeví jedno osifikační centrum, dvě centra v nervových procesech. Poté jsou identifikována další primární osifikační centra v oblasti laterálních částí sakrálního anlage [12].

Stálá sekundární osifikační centra vznikají po narození a do 21. roku věku zcela splývají s primárními osifikačními centry [13].

Tvorba jediné kostní struktury u kojence je dokončena ve druhé dekádě postnatální ontogeneze osifikací meziobratlových plotének mezi pěti obratlovými těly [13]. Předpokládá se, že je to způsobeno velkým zatížením sakrální části páteře v důsledku vzpřímeného držení těla [9].

V jakém přesném stadiu morfogeneze křížových obratlů dochází k tvorbě laterální části křížové kosti, a také kdy je dokončeno uzavření obou polovin obratlového oblouku, není vědě dosud známo [9].

Fylogeneze [upravit | upravit kód]

S vývojem zadních končetin u čtyřnohých obratlovců došlo ke splynutí pánevního pletence s osovou kostrou. Jak rostl, z fyziologických důvodů se u starých suchozemských obratlovců setkával s konci žeber ve směru dorzálním. Nakonec s nimi proběhla jeho artikulace. Zpočátku byl pás kloubově spojen s jedním obratlem, který se kvůli velkému zatížení zvětšil a změnil se v sakrální obratel. Oddělil sternolumbální část od kaudální. Dále, skloubení s pánví začalo být prováděno dvěma nebo více obratli, které se zase spojily do jedné křížové kosti. U obratlovců k vytvoření komplexní sakrální kosti, postavené z několika srostlých obratlů, došlo ve dvou různých třídách: u ptáků a u savců. V obou případech komplexní křížová kost vznikla u těch, jejichž tělo se při pohybu na zemi zcela spoléhalo na zadní končetiny [14].

Většina lidí se o tzv. sakroiliakálním kloubu, zkráceně SIJ, dozví, až když začnou bolesti v kříži. Tento kloub velikosti dlaně spojuje spodní část páteře s oběma pánevními kostmi v pánvi. Poloha v těle dává kloubu jméno: tento kloub se nachází mezi pánevní kostí (Ilium) a křížovou kostí (Sakrum), a proto se často nazývá pánevní-sakrální kloub. Sakroiliakální kloub je nejen nejméně známý kloub v našem těle, ale také nejméně pohyblivý. Na rozdíl od „typických“ kloubů, jako je koleno, loket nebo rameno, má SIJ relativně malý rozsah pohybu. Jde o těsný spoj s úzkou dutinou. Dva sousední povrchy kloubu jsou každý spojeny vazy vazivové chrupavky. Při běhu nebo jiných sportech, jako je fotbal nebo házená, které zahrnují intenzivní běh, se při odtlačování chodidla vyvíjejí obrovské síly. SIJ v tomto případě funguje jako jakýsi tlumič nárazů, který změkčuje přicházející zátěže a směřuje je dále do páteře. I sebemenší posuny v této citlivé struktuře zvané SIJ mohou za určitých okolností způsobit silné bolesti zad: diagnóza – SIJ blok. Při narození dítěte má SIJ matky zcela zvláštní význam. Díky nutačnímu pohybu (malé pohyby křížové kosti vůči pánevní kosti) a s tím spojenému protažení symphysis pubis dochází ke zvětšení pánevního prstence. To je důležité pro průchod hlavičky plodu během porodu.

Velmi často bolest pochází ze sakroiliakálního kloubu (SIJ)

Téměř každý člověk (90 %) se alespoň jednou v životě potýká s bolestivým fenoménem bolesti zad. Přibližně každý třetí Němec si více či méně pravidelně stěžuje na bolesti zad. V tomto případě je nejčastější bolest v dolní části páteře. V mnoha případech bolest pochází ze sakroiliakálního kloubu (SIJ). Přibližně 60 až 80 % celé populace alespoň jednou za život zažije blok SIJ s lokálními svalovými křečemi v přilehlé lumbosakrální páteři (LSS) a hýždích. Blokáda SIJ se může objevit v jakémkoli věku a postihuje stejně muže i ženy.

Artrózou může být postižen i SIJ kloub

Vzhledem k tomu, že vazy jsou velmi napjaté a kloubní plochy jsou schopny odolat pouze malé zátěži, vede to k nadměrné zátěži (například při sportu), při tahových a tlakových účincích na vazivový aparát kloubu (např. zvedání těžkých předmětů nebo nadváhy), v důsledku nesprávného sezení nebo jiných faktorů může vést k podráždění, opotřebení nebo jinému akutnímu nebo chronickému zánětu těchto kloubních ploch. V takových případech hovoříme o syndromu sakroiliakálního kloubu. Při náhlých pohybech, pádech (sem patří i náhlý krok nohou „do prázdna“) nebo vykroucení pánve může dojít k luxacím a zlomeninám sakroiliakálního kloubu. Klouby SIJ jsou navíc velmi často postiženy ankylozující spondylitidou. Artrózou může být postižen i SIJ kloub. V kloubu může dojít i k tzv. SIJ blokádě. V tomto případě dochází ke skřípnutí v kloubu.

Samotné změny nebo onemocnění páteře mohou zvýšit zátěž SIJ a způsobit bolesti, např. sklouznutí obratlů, nestabilitu, meziobratlové kýly, artrózy, zejména po operacích páteře. Kromě toho mohou být příčinou také zlomeniny kostí, nádory nebo infekce.

Příznaky nemusí zahrnovat pouze bolesti zad

Hlavním příznakem bloku SIJ je bolest zad, která je často popisována jako hluboká bederní bolest. Současný výzkum připisuje asi 25 % všech chronických bolestí zad SIJ. Pacienti lokalizují chronickou bolest v SIJ především jako bolest v laterálních částech pánve a/nebo v oblasti třísel. Někteří pacienti uvádějí bolest v podbřišku, ke které dochází v důsledku napětí v sakroiliakálním svalu. Často bolest vyzařuje do hýždí, třísel a lumbosakrální oblasti. Jsou také pozorovány takové nepříjemné pocity, jako je pocit „lezoucího hmyzu po kůži“. Dokonce i bolest kolena může být příznakem bloku SIJ. Bolesti zad způsobené nemocemi SIJ se během dne zvyšují. Zvláště bolestivé je zvedání, otáčení, zvedání těžkých předmětů a dlouhé stání.

Diagnóza syndromu SIJ

Právě proto, že syndrom SIJ nezpůsobuje jednoznačné typické obtíže, je diagnóza často stanovena pozdě a pacient se dlouhodobě neléčí nebo dostává nevhodnou léčbu. Jinými slovy: diagnostika onemocnění SIJ vyžaduje hluboké odborné znalosti. Proto by se měl blokádou SIJ zabývat odborník na onemocnění páteře. Vyšetření těla pacienta zahrnuje poklepávací test citlivosti.

Metodou výzkumu jsou tzv. Mennelovy příznaky. Pacient leží na břiše, lékař rukou fixuje sakroiliakální kloub. Druhou rukou zvedne pacientovu nohu. Pokud pacient pociťuje bolest, pak je Mennelův symptom pozitivní a ukazuje na syndrom SIJ.
Kromě toho existuje ještě Patrickův test, kdy pacient leží na zádech. Pacient přivádí pravou patu k levému kolenu a spouští pokrčenou pravou nohu doprava. Test se pak provede na druhé straně. Pokud se objeví bolest nebo omezená pohyblivost, znamená to postižení kyčelních nebo sakroiliakálních kloubů.

Zobrazovací testy, jako je CT nebo MRI, mohou pomoci stanovit diagnózu.
Ale samy o sobě nestačí. Poslední upřesnění, zda mluvíme o syndromu SIJ, pochází z cíleného podávání léků proti bolesti, a to přímo do sakroiliakálního kloubu. Pokud bolest rychle zmizí, pak to jasně naznačuje onemocnění.

Možností odstranění blokády kloubu je mnoho

Ve většině případů stížnosti na stav SIJ rychle a samy odezní. Často proto stačí na pár dní omezit fyzickou aktivitu a vzít si léky proti bolesti. V zásadě lze říci, že existuje mnoho způsobů, jak odstranit blok CP. Počáteční fyzioterapeutická léčba pomocí specifických cvičení pro SIJ je rozumným začátkem terapie. Tepelné zpracování může být také užitečné a zmírnit stížnosti SIJ. Speciálně vyškolení lékaři nebo fyzioterapeuti mohou použít manuální terapii k uvolnění zablokovaného kloubu. V tomto případě se používají dvě různé metody. Při mobilizaci (vývoji kloubu) se šetrným tahem zlepšuje pohyblivost postiženého kloubu. Při manipulaci se nově vznikající syndrom SIJ léčí působením krátkých silových účinků (impulzů) na kloub. Manipulace v Německu mohou provádět pouze lékaři.

Při takzvané infiltrační terapii lékař aplikuje léky proti bolesti (lokální anestetikum) přímo do místa bolesti. Lokální anestetikum se vstřikuje buď do vazivového aparátu sakroiliakálního kloubu nebo přímo do kloubní štěrbiny. Spolu s lokální anestezií (infiltrací) lze podat protizánětlivé a analgetické glukokortikoidy, jako je kortizon. Denervace pod kontrolou konvertoru obrazu pomáhá zklidnit podrážděné nervy (větve míšního nervu). A nakonec v neposlední řadě: pokud všechna tato opatření nepomáhají nebo nepomáhají dostatečně, pak moderní pojetí léčby zahrnuje imobilizaci segmentu postiženého onemocněním.

Prognóza – takto si budujete zdravé svaly

Když po úspěšné léčbě bolest pomine, pacient se přirozeně ptá: „Co teď? Mohu žít svůj starý život? A zde je třeba říci následující: po léčbě si pacient musí osvojit dlouhodobé chování v běžném životě a trávení volného času, které je šetrné k jeho zádům. Pouze v tomto případě bude efekt dosažený medikamentózní léčbou dlouhodobý. Rozhodující roli má terapeutická cvičení.

Správné cvičení pomáhá budovat zdravé svaly. V první řadě se doporučuje rozvíjet svaly, které stabilizují pánev. Pacienti by se měli pravidelně hýbat, aby stimulovali produkci kloubní lubrikace. Kdo dlouho sedí u stolu, měl by si pořídit židli s pohyblivým opěradlem, pravidelně vstávat a protahovat páteř. Ideálním pomocníkem je lékařská aplikace na vašem počítači.

Autor
Dr. med. Munter Sabarini
Lékařský specialista, neurochirurgie